一、支气管扩张症概述

（一）支气管扩张症的定义

支气管扩张症是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和/或阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和/或间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不等的症状。

（二）支气管扩张症的流行病学

近年来国际上报道的支气管扩张症发病率和患病率有所升高。据统计，截至2013年英国人群的支气管扩张症发病率增长到31.1/10万，患病率增长到525.8/10万；西班牙人群2012年支气管扩张症发病率约为48.1/10万；美国2013年成人支气管扩张症患病率约为139/10万。目前我国尚无大规模支气管扩张症流行病学调查数据，2013年发表的一项在北京市、上海市、广东省、辽宁省、天津市、重庆市和陕西省7个省市城区40岁以上居民的电话调查研究结果显示，1.2%（135/10 811）的居民曾被诊断为支气管扩张症，其中男性为1.5%（65/4 382），女性为1.1%（70/6 429），支气管扩张症的患病率随着年龄增长而增加。

支气管扩张症也经常合并有其他肺部疾病。2016—2018年相关文献报道，0.8%～67%的哮喘患者同时合并支气管扩张症，而支气管扩张症-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的患病率为4%～72%。

（三）支气管扩张症的病因及发病机制

支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。各种病因引起的支气管扩张症的发生率文献报道不一，且不同人种不同。多数儿童和成人的支气管扩张症继发于肺炎或其他呼吸道感染（如结核）。免疫缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见，成人少见。其他原因还包括异物和误吸、大气道先天性异常、纤毛功能异常、结缔组织疾病、炎症性肠病和α1胰蛋白酶抑制剂缺乏等。

支气管扩张症分为先天性和继发性两种。先天性支气管扩张症比较少见，由先天性发育缺陷及遗传因素等引起。继发性支气管扩张症发病机制的关键环节包括支气管感染和支气管阻塞，这两者相互影响，形成恶性循环。

（四）支气管扩张症的诊断

根据反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，胸部高分辨CT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可诊断为支气管扩张。纤维支气管镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。

二、支气管扩张症治疗管理

支气管扩张症的治疗目标是确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。支气管扩张症治疗包括物理治疗和药物治疗。

（一）物理治疗

物理治疗可促进呼吸道分泌物的排出，提高通气的有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。物理治疗包括排痰（体位引流、震动拍击、主动呼吸训练、辅助排痰技术等）和吸气肌训练。

（二）药物治疗

1.抗菌药物治疗

支气管扩张症患者若出现咳嗽、痰量增加和/或喘息、气急、咯血及发热等全身症状时需考虑使用抗生素。支气管扩张症的急性加重一般由定植菌群引起，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌。其他革兰氏阳性菌如肺炎球菌和金黄色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。支气管扩张症急性加重期患者送痰培养后即应开始经验性抗感染，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素及既往细菌培养结果选择抗菌药物。对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，应经验性选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，无铜绿假单胞菌感染高危因素的患者应经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物，然后再根据痰培养结果和治疗反应调整抗感染方案。支气管扩张症急性加重期抗感染的最佳疗程尚未确定，建议疗程均应为14日左右。

对于每年经历3次或更多次急性加重的支气管扩张症稳定期患者，可考虑使用抗生素预防急性加重，如吸入黏菌素、吸入庆大霉素、口服阿奇霉素或红霉素。

2.咯血的治疗

大咯血需要紧急处理，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或外科手术治疗。药物治疗方面包括垂体后叶素、止血药（如氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶）和其他药物（如肾上腺色腙、酚妥拉明、普鲁卡因），其中垂体后叶素为治疗大咯血的首选药物，但忌用于支气管扩张症伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇。

3.其他药物治疗

（1）祛痰药

气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变。吸入高渗药物如高张盐溶液可增强理疗效果，祛痰药如溴己新也有助于清除气道分泌物。

（2）支气管扩张药

由于支气管扩张症患者常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管扩张药，但目前尚无确切依据。在患有支气管扩张的COPD和哮喘患者中使用支气管扩张药则遵循COPD或哮喘的指南建议。合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱药的反应性，以指导治疗。不常规应用甲基黄嘌呤类药物。

（3）糖皮质激素

对于没有其他适应证［如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、哮喘、COPD和炎症性肠病］的支气管扩张患者，不要常规给予吸入性糖皮质激素，也不要长期口服糖皮质激素。

三、常见处方审核案例详解

案例1

【处方描述】

【处方问题】

用法、用量不适宜。

【机制分析】

根据肾上腺色腙片说明书，该药推荐用法用量为每次2.5～5mg，每日3次，但该处方用法用量为每次10mg，每日3次，用量过大，故肾上腺色腙片的用量不适宜。本处方属于用法、用量不适宜。

【干预建议】

建议将肾上腺色腙片用法用量改为“2.5～5mg，t.i.d.”。

案例2

【处方描述】

【处方问题】

联合用药不适宜。

【机制分析】

氨溴索为溴己新在体内的活性代谢产物，该处方开具盐酸溴己新片和盐酸氨溴索分散片为重复用药。本处方属于联合用药不适宜。

【干预建议】

建议选择盐酸溴己新片和盐酸氨溴索分散片其中一种。

案例3

【处方描述】

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

喹诺酮类可能加剧重症肌无力患者的肌无力症状，具有重症肌无力病史的患者应避免使用。该患者患有重症肌无力，选择左氧氟沙星不适宜。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议将左氧氟沙星片改为其他抗菌药物，如阿莫西林克拉维酸钾。

案例4

【处方描述】

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

支气管扩张症伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇忌用垂体后叶注射液。该患者患有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压，选用垂体后叶注射液治疗支气管扩张症不适宜。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议将垂体后叶注射液更换为止血药（如氨基己酸、氨甲苯酸等）或酚妥拉明。

案例5

【处方描述】

【处方问题】

联合用药不适宜。

【机制分析】

支气管扩张症的临床表现为慢性咳嗽、大量咳痰和/或间断咯血等。氢溴酸右美沙芬片为中枢性镇咳药，通过抑制延髓咳嗽中枢产生镇咳作用。若右美沙芬与氨溴索合用，可能会因咳嗽中枢受抑制出现稀化的痰液阻塞气道的危险，因此两者应避免合用。本处方属于联合用药不适宜。

【干预建议】

建议停用氢溴酸右美沙芬片。

案例6

【处方描述】

【处方问题】

联合用药不适宜。

【机制分析】

复方甲氧那明胶囊为复方制剂，其中含25mg氨茶碱，氨茶碱为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其水溶性增强。而喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）可抑制细胞色素P450酶介导的茶碱的代谢，导致茶碱血药浓度升高，药效和毒性增加。故该患者联合使用复方甲氧那明胶囊与左氧氟沙星片存在相互作用。本处方属于联合用药不适宜。

【干预建议】

建议将复方甲氧那明胶囊换成其他镇咳药，如苏黄止咳胶囊，或结合患者情况将左氧氟沙星片换成青霉素类/酶抑制剂复合物或第二、三代头孢菌素类（口服）。

案例7

【处方描述】

【处方问题】

联合用药不适宜。

【机制分析】

红霉素为CYP3A4的强抑制剂，而阿托伐他汀主要由CYP3A4代谢，两者合用可能降低阿托伐他汀的代谢，使相应毒性反应增加。故该患者联合使用红霉素肠溶片和阿托伐他汀钙片存在相互作用。本处方属于联合用药不适宜。

【干预建议】

建议将红霉素肠溶片更换为相互作用较小的阿奇霉素片。

案例8

【处方描述】

【处方问题】

遴选药品不适宜。

【机制分析】

莫西沙星的动物研究显示该药有生殖毒性，但对人的潜在危险性尚不明确。人类在怀孕期间使用莫西沙星的安全性尚未被证实，儿童服用喹诺酮类药物可引起可逆性关节损伤。因此孕妇选用莫西沙星不适宜。本处方属于遴选药品不适宜。

【干预建议】

建议将盐酸莫西沙星片更换为阿莫西林克拉维酸钾或第二、三代头孢菌素类（妊娠安全性分级大部分为B级）。

案例9

【处方描述】

【处方问题】

用法、用量不适宜。

【机制分析】

左氧氟沙星为浓度依赖型抗菌药物，应每日1次足量给药，常规剂量为0.5g，而肾功能不全患者应调整剂量，该患者76岁高龄，且合并有慢性肾功能不全，左氧氟沙星剂量和频次不适宜。本处方属于用法、用量不适宜。

【干预建议】

建议将左氧氟沙星用法、用量调整为0.25g q.d.i.v.gtt.。

案例10

【处方描述】

【处方问题】

联合用药不适宜。

【机制分析】

伏立康唑为CYP3A4的强效抑制剂，而辛伐他汀主要经CYP3A4代谢，两者合用时伏立康唑可抑制辛伐他汀的代谢，从而使辛伐他汀的血药浓度升高，可能出现肌病、横纹肌溶解等不良反应，应禁止合用。本处方属于联合用药不适宜。

【干预建议】

建议将辛伐他汀改为不经CYP代谢的普伐他汀或主要经葡聚糖醛酸化代谢的匹伐他汀。

四、小 结

抗菌药物是治疗支气管扩张症急性发作的重要药物，需根据患者有无铜绿假单胞菌感染的危险因素来选择品种，同时需留意抗菌药物与某些药物存在相互作用，如喹诺酮类与茶碱，头孢类药物与含乙醇的中成药等。

支气管扩张症通常以慢性咳嗽、咯大量脓痰为主要临床表现，因此祛痰药也是支气管扩张症患者经常使用的药物，医师和药师需要注意使用祛痰药时应避免同时服用中枢性镇咳药，以防因咳嗽中枢受抑制出现稀化的痰液阻塞气道的危险，同时也需要注意避免重复用药，如氨溴索和溴己新。