血液输注在急性脑损伤患者中十分常见，但关于应采用限制性输血策略还是宽松输血策略，医界一直存在争议。

二十多年前发表的TRICC试验结果倾向于限制性输血策略，这一策略在很大程度上指导了输血实践。但最近发表在JAMA上的TRAIN研究结果则更倾向于宽松输血策略。

美国佛罗里达州迈阿密大学米勒医学院神经重症监护科的临床神经病学助理教授Nina Massad表示：“总体而言，根据TRAIN研究结果，我认为医疗实践可能会更多地考虑采用宽松输血策略。”但她并未参与这两项研究。

TRICC试验结果

1999年发表的里程碑式研究——重症监护输血需求（Transfusion Requirements in Critical Care，TRICC）试验表明，在危重患者中，限制性红细胞输血策略至少与宽松输血策略一样有效，甚至可能更优。

该试验纳入了超800名病情危重但稳定的ICU患者，其血红蛋白浓度均<9.0 g/dL，患者被随机分配至限制输血阈值组（<7.0 g/dL）或宽松输血阈值组（<10.0 g/dL）。

总体而言，采用限制性输血策略的患者30天死亡率较低（18.7% vs 23.3%），但差异无统计学意义（P=0.11）。在限制性输血组住院死亡率也较低（22.2% vs 28.1%；P=0.05），ICU死亡率同样较低（13.9% vs 16.2%；P=0.29）。

魁北克大学医院中心-拉瓦尔大学研究中心（Québec University Hospital Center—Laval University Research Center）的Alexis Turgeon博士和Francois Lauzier博士在JAMA的一篇评论中指出，这些结果促使输血实践发生转变，广泛采用限制性输血阈值，以避免这种稀缺资源的不当使用。

然而，TRICC试验也被誉为医界被误解最严重的研究之一。

Turgeon和Lauzier指出，人们担忧的问题包括：该试验纳入的神经危重症患者数量较少，未对急性脑损伤患者进行亚组分析，也未评估长期功能结局。他们认为这些因素对于患者而言比死亡率更有意义，对临床实践的影响也更大。

从TRICC试验到TRAIN试验

TRAIN试验显示，在急性脑损伤患者中，宽松输血策略与更好的神经结局相关。

该试验在22个国家的72家ICU进行，纳入了850名急性创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）或脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者。所有参与者在受伤后的前10天内血红蛋白水平均低于9.0 g/dL，并且预计将在ICU至少停留72小时。

参与者被随机分配至宽松输血组（血红蛋白<9.0 g/dL）或限制性输血组（血红蛋白<7.0 g/dL）。

结果显示，接受宽松输血策略的患者在6个月时的不利神经结局（主要结局指标）发生率显著低于限制性输血组（62.6% vs 72.6%；调整后的相对风险：0.86；P=0.002）。

比利时布鲁塞尔自由大学的Fabio Silvio Taccone医学博士及其同事报告称，这一发现在所有脑损伤亚组和事后分析中均保持一致。

宽松输血组中脑缺血事件的发生率也较低（8.8% vs 13.5%；相对风险：0.65）。宽松输血对ICU或医院住院时长、28天时的器官衰竭或死亡率没有影响。但宽松输血组需要的输血量多于限制性输血组（中位：2 vs 0单位）。

HEMOTION试验与TRAIN试验结果一致

TRAIN试验的主要发现与HEMOTION试验的结果相一致。HEMOTION是一项大规模、多中心、国际性的临床试验，纳入了742名中重度TBI伴贫血的成年患者。

与TRAIN试验不同的是，HEMOTION试验仅纳入了TBI患者，采用了更高的宽松输血阈值（10 g/dL），并在患者病情稳定后在急诊科评估了脑损伤的严重程度。

宽松输血组中不利神经结局的患者比例低于限制性输血组（68.4% vs 73.5%）。

然而，去年春天发表的一项单独研究却发现，在重症TBI患者中，宽松输血策略（与限制性相比）并未降低6个月时的不利神经结局风险。

尽管如此，Turgeon和Lauzier在其评论中指出，新的证据表明，宽松输血阈值似乎“广泛有益”。

他们补充表示，现在的血液制品“比以往任何时候都更安全”，而在TRICC试验时代主张采用限制性策略的理由——“在不伤害患者的情况下节省宝贵资源”——已不再成立。

Turgeon和Lauzier总结道：“幸运的是，TRAIN和HEMOTION试验已经消除了神经重症患者身上‘节省宝贵资源’的重担，这些试验对限制性策略的安全性提出了严重关切。基于目前可用的最佳证据，对于这些神经重症患者，主张采用宽松输血策略或是明智的。”

实践会改变吗？

Massad表示，TRAIN研究的结果可能会改变许多医生的临床实践。其可能会考虑设定一个更宽松的输血目标，特别是对于那些似乎存在较高组织缺氧风险的患者——例如，脑血管痉挛；担心延迟性脑缺血；脑组织氧监测显示脑组织氧合低下。

Massad表示，宽松策略是否有助于预防脑缺血尚不清楚。另一个未解决的问题是急性缺血性脑卒中的最佳输血阈值。

她还指出，神经重症监护协会（Neurocritical Care Society）关于SAH的当前指南认为，没有足够证据支持在SAH中将输血阈值提高到血红蛋白>7.0 g/dL以上。

对于ICH，由于相关研究有限，也没有指南支持宽松输血策略。

对于TBI，虽然2016年最新的脑创伤基金会指南没有涉及输血阈值，但其他小组已建议在脑组织氧监测显示低氧的情况下输注红细胞。

Massad说：“我的感觉是，在后续的急性脑损伤指南更新中，宽松策略将开始被重新考虑。但是更明确的指南建议可能取决于进一步的研究来证实这些发现。”

声明

本文为专业研究人员文献学习后的心得体会，其语言表述不能完全反映原文献的研究内容，仅为读者提供信息参考。如需了解文献研究的详细情况，需根据参考文献提供的检索路径，查找并阅读原文献。