一、肥胖的预防

肥胖症已经成为全球范围的流行，肥胖及相关疾病（糖尿病、高血压病、冠心病等）已经成为目前严重影响公民健康的主要疾病，并且是致死性心、脑血管疾病发病的重要基础。肥胖及相关疾病导致的巨大的医疗开支也是不容忽视的问题。肥胖的治疗又是公认的困难，因此预防尤其重要。Egger Swinburn提出超重和肥胖的生态模型，他认为肥胖应理解为一种“病理环境中的生理过程”，这一新的观念暗示肥胖患病率的增高主要归因于不良的环境，而不是代谢缺陷或个体的基因突变。有研究证实，人乳喂养与肥胖的低发生率相关，通过人（母）乳喂养可使后天发生肥胖的危险性降低20%。肥胖症的预防应从幼年开始，合理安排饮食，坚持体力活动。肥胖的预防主要包含个人和社会两方面因素：

1.个人行为

个人应了解肥胖的危害及发生肥胖的可能因素，自觉采取措施加以预防，尤其是有肥胖家族史者。直系亲属中有糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病等人群也应注意预防。

2.社会行为

肥胖的预防还需要政府的参与，应制定相应的政策和法规，动员有关部门配合，在全社会创造一种有利于健康的生活条件，如大力推广和生产健康食品，禁止为高脂高糖类快餐食品做广告等；另外在社区及公共场所增加体验锻炼场所和健身设备，提倡健康的生活方式。减少开车出行，为步行和骑自行车创造条件等。

肥胖的预防策略

（1）全民预防（universal prevention）通过健康宣教，改善生活方式包括改善膳食结构、增加体力活动、戒烟限酒等。

（2）选择性预防（selective prevention）主要针对肥胖的高危人群或易感人群。

（3）针对性预防（targeted prevention）主要针对已经超重或成年后体重增加过快或已经有与肥胖有关的生物学指标的个体。干预的目的是预防体重进一步增加，降低与肥胖相关疾病的发病率如糖尿病、高血压病等。

二、肥胖症的治疗

1.治疗现状

肥胖治疗手段有限，治疗失败往往归因于肥胖患者，其实肥胖治疗专科医师也是治疗成败的关键，比如在治疗目标的确定、治疗方法的选择等方面。

2.治疗目标

（1）减重达目标体重

达到正常或理想体重当然是最理想的目标，但在实际上是很难也很少能达到的，所以这并不是我们必需的目标。况且流行病学资料显示：肥胖患者在原有体重基础上减少5%～10%就能减少与肥胖相关并发症的发病危险，如高血压、血脂异常和糖尿病等。

（2）减重后的体重维持

一旦达到目标体重，维持体重更为重要。成功维持减重效果就是要求肥胖者在两年内体重回升小于3kg。不少肥胖患者减轻体重后不能长期坚持，往往数年以后出现体重反弹。尤其对于伴有严重并发症的肥胖患者防止减重后的体重反弹是非常重要的。

（3）防止体重进一步增加

对某些减重效果不明显的肥胖患者，最重要的目标是防止体重的继续增加，对于防止肥胖的相关疾病的发生和发展具有一定意义。

3.治疗措施

包括饮食、运动、药物、行为、外科治疗及其他治疗。

（1）饮食治疗

通过限制热量的摄入而达到减重的目的。是各种减肥治疗中最基本和最根本的治疗，任何其他方法均应以此为基础。饮食治疗的原则是合理控制膳食供给热能，严格控制脂肪，限制糖类，保证机体蛋白质和其他营养素的需要。国内的饮食治疗一般分为三种方法：

1）饥饿疗法

也称禁食或绝食疗法，每天摄入能量小于836kJ。优点是饥饿时体重丧失最快，平均每周可达2.7kg，减肥效果好。缺点是饥饿时除脂肪和体液减少外，人体蛋白等其他细胞成分也明显丧失，其他组织如肌肉组织的量也大量减少，容易发生肌肉和内脏组织损害，可能引发水、电解质紊乱、酸中毒、维生素营养缺乏、心功能衰竭、体位性低血压、胆囊炎和胰腺炎等并发症，还可出现脱水、疲劳、脱发及月经失调等，严重者会突然死亡。一旦停止治疗，体重很快回升。由于饥饿治疗对正常的新陈代谢影响大，不良反应多，因此该方法不宜作为常规的减肥方法。

2）超低能量饮食治疗

每天摄入能量836～3344kJ或每日每千克理想体重能量摄入小于41.8kJ。该疗法需住院在医师监护下或在门诊密切监护下进行治疗。疗程一般在12～15周，体重减轻大约20kg左右。优点是可以最低限度减少减肥带来的负氮平衡对机体造成的损害，短期减肥效果好，一周内可减少1～1.5kg，能调动患者的减肥积极性，可使肥胖所引发的各种并发症症状得到明显改善。如肥胖患者血糖、血脂水平下降，机体对胰岛素的敏感性增强。缺点是初期减肥效果好，逐渐减缓，停止后可发生体重反跳，复发率较高，也可引起体内蛋白质丢失、水电解质紊乱等一系列代谢改变。总之，该法是一种较剧烈的减肥方法，仅适用于应用低能量饮食疗法失败的BMI≥30的肥胖患者，不适合儿童、青少年、妊娠妇女、哺乳期妇女、老年人、情绪不稳定者、糖尿病、严重心脏病、肝肾衰竭及BMI＜30的肥胖患者。

3）低热能饮食疗法

每天摄入热能3344～5016kJ或每天每千克理想体重能量摄入在41.8～83.6kJ之间。该疗法由正常食物组成，有多种不同的减肥食物类型，可调整其中蛋白质、脂肪和糖类的供能比例，以达到既减轻体重又容易被患者接受的效果。

（2）运动治疗

1）运动治疗的机制

运动使脂肪组织中储存的甘油三酯分解为脂肪酸作为能量被肌肉组织消耗利用，使人体热量呈负平衡状态，从而达到减重的作用。运动除了具有肯定的减肥效果，还有很多益处如增强肌肉和关节的功能，增强心肺功能，改善人体消化、骨骼及内分泌等系统功能及新陈代谢，还可以培养规律的生活方式。也是除了饮食治疗之外的基本的治疗方法，且对减重后的体重维持也有重要作用。肥胖者可根据年龄、肥胖程度选择合适的运动项目，以达到减重和增强体质的作用。

2）运动治疗的原则

a.适量运动：轻度肥胖者可选择快步走、慢跑、跳绳、跳舞、骑自行车等项目，体力较好者可选择游泳、跑步、登山等项目。对于中度以上的肥胖者或体力较差的肥胖者，开始时可选择运动量小的项目，根据自我感觉循序渐进，逐渐增大运动量。

b.规律运动：指运动的时间和频率。每次运动应持续30～60分钟，每周至少运动3次或5～7次更合适。

c.长期运动：是指减肥者根据个体化原则制定长期的、可实施的运动计划。

d.有氧运动：如步行、游泳、跑步、骑自行车等有氧运动有助于减轻和维持体重。有研究表明，水中运动是最有前途的一种康复和减肥运动。

（3）药物治疗

在坚持饮食和运动治疗后减重效果不明显时，可选择药物辅助治疗。

1）适应证

饥饿感或明显的食欲亢进导致肥胖者；存在肥胖相关的疾病如糖耐量减低、高血压病及血脂异常等；存在其他有症状的并发症如骨关节炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

2）常用减重药物及分类

a.作用于中枢神经系统抑制食欲的药物：该类药物多数副作用明显，有成瘾性。如苯丙胺类减重药因成瘾性已退出市场。芬弗拉明、右芬氟拉明及芬特明与心脏瓣膜病变有关，也应慎用此类药物。西布曲明是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能提高饱食感，减少能量摄入并增加产热消耗能量。副作用较小，可有口干、失眠、便秘及心动过速、血压升高。

b.非中枢作用减重药：奥利司他是非中枢作用减重药，它是一种强效的肠道脂肪酶抑制剂，可减少小肠对脂肪的吸收，减重效果好，还具有调脂作用。口服每次10～40mg，每日三次，本药耐受性较好，安全性好，但长期使用可导致脂溶性维生素的吸收障碍。

c.其他：二甲双胍（metformin）为双胍类降糖药，可降低食物的吸收及糖异生，促进葡萄糖利用，改善组织对胰岛素敏感性，适合于肥胖或伴有糖尿病的患者。常见副作用有恶心、腹泻等胃肠道反应，乳酸性酸中毒少见。阿卡波糖（acarbose）也属于口服降糖药，可竞争性抑制肠道内的α-糖苷酶，降低多糖和双糖分解为葡萄糖，从而抑制葡萄糖的吸收，具有降低餐后高血糖和高胰岛素作用，有轻度减肥作用。适用于肥胖伴有餐后高血糖者。副作用主要是腹胀、胀气、腹泻等。

3）药物治疗方案的选择

肥胖是一个慢性疾病，对肥胖的治疗也是一个长期的过程。停用减肥药会造成体重反弹，但长期应用也要考虑不良反应的发生，有的还具有成瘾性，因此用药应注意选择并权衡利弊。

a.选择合适的药物：应根据肥胖患者的特点选择药物。对饮食控制不佳或食欲亢进者，可使用食欲抑制剂；高脂饮食者，可选择肠道脂肪酶抑制剂；轻度肥胖伴有餐后高血糖者，可选择糖苷酶抑制剂；对于肥胖伴有明显胰岛素抵抗者，可选择二甲双胍。

b.注意药物疗程：大多数人认为应短期使用食欲抑制剂，但也有一些研究表明，长期应用食欲抑制剂能达到较好的减肥效果，并能防止体重反弹。也有人建议间歇使用，可减少不良反应而不影响减肥效果。

c.药物联合使用：理论上，联合使用不同作用机制的药物，既可增加治疗效果，又可减少各自的不良反应。但目前尚缺乏偱证医学资料，故目前尚无推荐联合用药方案。

（4）行为治疗

个体认知方式影响其情绪和行为，在肥胖的形成和减肥治疗中起到巨大作用，行为治疗就是运用条件反射的原理，通过对肥胖者对肥胖错误认知和不良行为的矫正，达到协同治疗肥胖的作用。

1）肥胖者的行为特点

研究发现，肥胖者多有不良的饮食行为和运动行为。如肥胖的儿童多有进食速度快、看电视进食、喜食零食、喜食高糖高脂类食物等不良行为；运动量减少也是形成肥胖的重要原因。有些肥胖者的贪吃心理与环境和社会因素有关。

2）行为治疗措施

治疗目的是改变肥胖患者原来的不良生活习惯，使能量处于负平衡状态，以达到减重目的。具体措施有以下几点：首先要调整认识，让患者认识到减肥是一个长期的过程，了解有关饮食、运动等方面的知识，增强自信心。然后坚持营养训练及负平衡饮食，改变进食方式（慢吃，细嚼慢咽等），限制进食的次数和地点，最后还应多做运动。

（5）外科治疗

经过严格饮食控制、运动、药物及行为治疗后减重效果不明显，或无法控制食欲者，在权衡利弊之后可以考虑肥胖症外科手术治疗。

1）适应证

欧美指南认为对于年龄在18～60岁的患者，如果BMI＞40kg/m2或BMI在35.0～39.9kg/m2同时伴有通过手术减重可以改善的伴发疾病（包括2型糖尿病或其他代谢紊乱、心肺疾病、严重关节疾病和肥胖相关的严重精神障碍），均应考虑手术治疗。中国肥胖病外科治疗指南（2007）建议外科治疗肥胖病的关键是由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）作为选择手术治疗的适应证，有以下①～③之一，同时具备④～⑦者可考虑外科手术治疗：①确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重可有效治疗。②腰围：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊乱：TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C男性≤0.9mmol/L，女性≤1.0mmol/L。③连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32kg/m2。④年龄16～65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。⑤经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。⑥无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。⑦患者了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。

2）手术方法

由于肥胖的病因尚不清楚，因此肥胖的手术治疗主要针对症状而设计方案，通过手术影响食物摄入量或导致营养物质吸收障碍，以达到减重的目的。目前较成熟的手术有：限制食物摄入量的胃成形术、既限制食物摄入又诱导“倾倒综合征”的胃旁路手术、选择性消化吸收障碍的胰胆旁路手术等。最常用的手术是限制胃容积术——垂直绑扎胃成形术和胃旁路术，术后起初12个月内体重减轻迅速，超过2～3年以后逐步减慢，体重通常变化40～60kg并伴有明显的并发症的改善，其心情、活动能力及人际关系等方面均有所改善。但术后有部分患者体重回升，原因可能与术后饮食未严格控制，继续进食高热量食物有关。目前施行的减重手术大多采用腹腔镜手术。

（6）其他疗法

包括针灸治疗、按摩治疗等。

1）针灸治疗

采用针灸方法以疏通经络、调和气血、协调阴阳，通过调节人体脏腑功能，调动机体的内在因素，使机体恢复生理状态，以达到减肥目的。特点是减重效果肯定，疗效持久，很少反弹，无毒副作用。

2）按摩治疗

通过按摩疏通经络、调和气血，并促进脂肪的分解和热能消耗，达减重目的。