据说拿破仑对医生有一种天生的反感，他甚至会毫不掩饰地问医生：“你杀死了多少病人？”这种对待医生的态度当然不可取。然而这个故事却提醒我们：无论对医生还是患者，医疗事故始终是医患纠纷不可低估的重要因素。那么，医疗事故能完全避免吗？医患双方应该如何理性地面对医疗事故？哪些情况医生可以依法免责？“医疗事故责任险”对医患行为又会有何影响？

数据揭示事实：去医院看病就要承受风险

医疗事故的定义可能要比人们印象中的更广泛，它不仅包括打错针、吃错药、手术出问题、仪器出毛病等种种事故，还包括诊断失误、过度诊断和治疗造成的副作用、医院内感染等情况。

谈到医疗事故，人们往往会和医生的医疗水平差、医疗的管理水平不高联系在一起。然而，如果你去比较详细地翻看美国关于医疗事故的资料，就会发现，即使是在当今医生和医疗管理水平都很高的美国，医疗事故依然是无法避免的。

2000年，美国国家医学院发表的报告估计全美每年医疗事故上百万例，其中有44000人到98000多人死于可预防的医疗事故，是美国人第六大死因。这份报告还估计，因为很多医疗事故没有被报告，实际数字会更大。2006年美国国家医学院后续报告认为，每年医疗事故至少有150万，其中药物损害40万，长期医疗照顾80万，门诊53万。

2010年，联邦政府的一份报告将死于可预防的医疗事故的人数字提高到每年18万人。2013年，《病人安全杂志》估计，全美每年死于可预防的医疗事故的人数达到21万到44万之间，是美国人第三大死因，仅次于心血管疾病和癌症。44万人的上限接近住院病人的1/6。

这两份报告虽然体现的是发达国家的情况，而其他国家，包括中国的情况应该不会比美国的情况更好。它们告诉我们一个事实，尽管现代医学已经有了长足的进步，医疗事故仍然是无法避免的。无论是每天从事医疗服务的医生还是选择去医院看病的患者，都必须理性地承受这一风险。

医疗事故无法避免的原因

医疗作为一种实践，是不可能保证100%准确的。医疗事故不可避免的原因主要有以下五种：

一、医疗本身的复杂性。医疗技术越来越复杂，某些强效的药物可能往往副作用也很大，医疗照顾的加强，还有各种原因导致的住院时间过长，都增加了医疗事故的可能性。拿医疗仪器来说，信息革命导致医疗仪器的更新换代，但存在着一个隐患，就是软件的问题，曾经出现过由于软件的问题导致病人死亡的例子。软件的错误在各行各业都出现过，是普遍的问题，但出现在医疗仪器上就可能导致医疗事故甚至会死人。还有些治疗方法和手段本身就存在着高风险，是否使用是在权衡利弊之后，虽然可能会有经验和统计学数据参考，但具体到个例上则只是全或者无的关系。

二、过度诊断。过度诊断不仅在中国存在，发达国家也并不罕见。根据美国的资料，对骨科医生的调查发现，起码有24%的检测是没有必要的，医生之所以要求病人进行这些不必要的检测，虽然表面上的理由是万无一失，为病人着想，其实主要是为自己着想，免得日后被病人告。这种情况被称为“防御性医疗（Defensive Medicine）”。防御性医疗是指医务人员为了减少医疗风险、保护自我而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。中国的医疗纠纷越来越多，这类防御性医疗会越来越多。但过度诊断也会导致医疗事故。比如常规胸部CT来，每400到2000次常规胸部CT就会导致1例肿瘤。美国每年照7200万张CT，导致了29000例肿瘤，使得美国总人群年癌症发病率增加2%。这些CT中很大一部分是没有必要的。

三、医疗系统本身的问题。出现医疗事故后，人们往往责怪医生，其实很多情况是医疗系统的问题，医疗系统无论是技术层面还是管理层面都直接影响医疗服务的质量，并且其作用会远远大于医生个体的影响。九十年代，在美国的一家医院里发生了紧急情况，医生在忙乱中，错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。管理者出面解释说：这不是医生的错，问题是由于“乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医疗管理有问题。”病人家属表示理解，放弃了对医生个人的指控。通过这个案例，从此将美国的氧气插管接头均换成专用接头。这样，医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的；从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。可见，系统性地解决根源的问题远比仅仅处罚责任医生更有效。然而，遗憾的是这种理念有时并没有被充分地得到实际贯彻。因为，如果我们真的那样做了，也许中国就不应该有第二例将氯化钾当氯化纳静脉推注的命案发生。美国国家医学院也曾指出，“警惕好人在坏系统内工作的现象”。很多问题出在医疗系统内部的程序和交流上，导致病情严重的病人被忽视。医疗系统的设计和运转还存在着陈旧的问题，也应该不断地改进和更新。

四、医学教育与培训的问题。医学教育和培训的问题表现在经验和知识两个方面。刚出医学院校门的医学生的医疗事故很多，这是医学教育不可避免的问题。从业多年的医生则存在着知识陈旧的问题，现在医学知识更新得非常快，医生必须不断地学习，但医生的负担很重，没有多少时间更新知识，导致知识陈旧，在处理病人时会出现诊断和治疗失误。医生诊断错误的比例非常高，在美国据估计有10%到15%，而在中国可能更高。在一些常见病比如病毒感染上，出现误诊的机会很高。甚至在心脏病等严重的疾病上，误诊的机会也很高。

五、医生过度疲劳。医生通常会值班，住院医生更是连轴转。有一项研究发现如果连续不睡觉24小时的话，住院医生的事故率会加倍或者增加两倍，而且往往会导致病人死亡。美国正在审理的一件官司就是在手术期间主刀医生睡着了，导致一个简单的手术进行了几个小时。医生过度疲劳是各国医疗系统的普遍现象，在中国，还有另外一个问题，医院里过多的病人使得医生们更容易出错。

医患双方应如何面对？

在医学并不发达的年代，人们患病后能不能痊愈在很大程度上要靠运气，因此对医生的期待不高，对医疗事故的容忍程度也很高，翻开医学发展史，会看到很多医疗事故致命的例子，但病人家属的反应并不大。例如90年前胰岛素刚刚问世的时候，由于纯度不够、也没有安全剂量，出现很多儿童因低血糖导致昏迷甚至死亡，可是病人的家长并没有成为医闹，其他病人的家长依旧充分相信医生，让医生大胆治疗，原因只有一个，反正也是要死，碰碰运气吧。

随着现代医学水平的不断进步，许多人认为生病后痊愈早已不再是撞大运，而是一种必然。去医院看医生，病就应该被治好，不要说治死了，治不好都不成，这种不切实际的观念某种程度上也成为了医患纠纷频繁发生的原因之一。有医生戏称自己是“两院院士（一脚在医院，一脚在法院）”，医生和医院被起诉的案例也屡见不鲜。

既然医疗事故的发生无法避免，一旦医疗事故发生，医患双方都需要有正确的途径合理合法地争取到自身的权益。而避免一些过激的行为。

近日，广州市中级人民法院发布了《医疗损害责任纠纷案件审理指引》（以下简称《指引》）。据悉，由于医患纠纷案件专业性极强，医患双方矛盾尖锐，法律关系复杂，相关法规还不够完善，因此医疗纠纷审判一直是司法实践的难点问题。此次出台的《指引》，包含了医疗损害责任纠纷的案由、主体资格、举证责任、医疗损害鉴定、医疗损害责任形式、赔偿项目及计算等各个方面的内容。此份《指引》虽为地方性政策发布，但或为全国患者就医遭遇损害理性维权提供参考；为医院如何抗辩也有很强的指引作用。

患者家属：

1、患者可同时起诉多家医疗机构

广州中院在《指引》中明确，如果因为医疗行为遭受损害，患者一方可以起诉医疗机构；因多个医疗机构的医疗行为遭受损害的，患者可以同时起诉多个医疗机构。广州中院民事审判庭庭长张坚雄表示，如果在诊疗过程中，患者因医疗产品比如医疗器械、药品、消毒药剂等遭受损害，患者一方除了可以起诉医院外，还可以一并起诉医疗器械的生产者、销售者。如果患者是因输入不合格血液制品遭受损害的，可以同时起诉医院和血液提供机构。

2、患者及近亲属可复制封存病历

《指引》明确，医患双方都有责任提供由其保存的病历资料。如果一方当事人不能提供自己保存的病历资料，导致不能查清有关事实的，应当承担相应的法律责任。而患者及其近亲属有权复制、封存在患者接受诊疗期间形成的所有病历资料，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构及其医务人员应当予以配合。医疗机构无正当理由拖延、拒绝患者复制、封存已经形成的病历资料的，应承担相应的责任。

3、家属不同意尸检应承担相应责任

《指引》明确，患者就医后死亡，医疗机构建议患者近亲属进行尸检，但因患者近亲属的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，无法查清有关事实的，患者近亲属应承担不利的法律后果。尸检应当经患者近亲属同意并签字，患者近亲属无正当理由拒绝签字的，医疗机构可以邀请医调委、居委会或者村委会、公安机关、卫生行政部门等第三方人员签字见证。

医疗机构：

1、医院应充分告知风险、费用

《指引》根据相关规定明确，医疗机构对于患者实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得患者或其近亲属的书面同意。书面同意书是医疗机构履行告知说明义务的重要证据，但并不是免责书。

2、医疗机构要保护患者隐私

《指引》要求，医疗机构有保护患者隐私的义务。广州中院表示，医院及医生未经患者同意泄露其隐私，公开其病历资料导致对患者造成损害的，患者有权提起索赔。但医疗机构以医疗、教学、研究为目的且在合理范围内公开患者病历资料的除外。

3、特殊情况下医院可立即救治

医院必须充分履行告知义务，但也有例外。《指引》明确，在特殊情形下可以采取紧急救治措施而无需等到患者及家属书面同意。如患者生命垂危且不能表达意见，经医院方面负责人批准，为挽救生命可立即救治。另外，患者近亲属不明且无联系方式，或联系不上，或近亲属拒绝发表意见，或近亲属达不成一致意见，或近亲属意见明显不利于患者等情形，医院也可紧急采取救治措施无需征得同意。

4、病因罕见出现损害医院或可免责

《指引》明确，医疗行为与损害之间没有因果关系或无法证明因果关系的，医院可以免责。此外，以下几种情况医院也可以免责——限于当时医疗水平难以治疗的，如癌症等疾病；患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的；患者近亲属不配合医院规范诊疗的以及医务人员在抢救生命垂危患者时已尽到合理义务等。

事实上，国家是否也应发布一份类似“指引”为患者如何合法维权、医院合理应对提供正确的指导和途径呢？

“医疗事故责任险”对医患行为有何影响？

医疗事故责任险是目前国外普遍采用的一种处理医患纠纷的制度。根据德国法律，凡在德国从业的医生，必须参加医生责任保险和医疗事故保险。其中，医师责任保险是一种较为通行和有效的医疗风险分担机制。在西方国家，医师责任保险往往称为医疗过失责任保险或专家责任保险，是指被保险人（医师）在执行医师业务时，因为过失行为、错误或疏漏或业务错失，违反其业务上应尽的责任，直接导致病人受伤或死亡，依法应由被保险人（医师）负担赔偿的责任，在保险期间内提出赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人（医师）负赔偿的责任。这一制度，最大程度上实现了对患者权利的救济、医师执业风险的转移，以及医疗纠纷成本的降低、医疗纠纷解决效率的提高，有着不可替代的积极作用。

对于医方而言，它可以转嫁执业风险，分担医疗责任。医疗事故不同于一般的意外事故，由于它涉及到人的健康或生命，因此，其危害性往往比较大且难以预测；而且一旦发生，医疗机构或医务人员通常都不得不为此背负沉重的职业压力与经济负担。

对于患者而言，在发生医患纠纷时，他们往往处于一种弱势地位，因为找不到确切的证据来举证医方的过错，他们很难判断医生或者医疗机构在整个事故当中是否应该负主要责任。处于无助地位的患者及其家属通常会采取两种极端的方法：用围攻、殴打医务人员等非法手段冲击医院，或者上法院起诉。围攻、殴打医务人员严重干扰了正常医疗工作运行，无助于问题的解决，只会让医患关系更糟。诉诸法院虽然合情合理，但由于调查取证繁琐不便，也可能会给患者带来无尽的烦恼。

但如果医方参加了医疗责任保险，患者最关心的经济赔偿问题由保险公司来承担，问题的解决可能会简单得多。

2013年11月，患者吴某在惠州一家综合性医院内科住院治疗，结果在治疗期间死亡。吴某的儿子以及一帮亲属在医院大闹，干扰了医院的医疗秩序，希望医院赔偿损失。事情发生后惠州市医调委第一时间介入，说服患者家属同意医调委的调解。最终经过医调委专家的鉴定，为吴某的死因做出了一个公正的说法，并提出了医院需要承担的责任比例。由于医院购买了医疗责任保险，医院这部分赔付的金额将会由保险公司进行支付。正是因为医院花钱买了“医责险”，有保险公司的及时介入，使得这一医闹现象很快化解。

1月28日，国家卫生和计划生育委员会发布《进一步改善医疗服务行动计划》，拟用3年时间，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系。

《计划》明确指出，要完善医疗责任保险有关制度，提高医疗责任保险覆盖面。积极建立以医疗责任保险为主，医疗风险互助金、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式，至2017年底，全国二级以上医院医疗责任保险和医疗风险互助金参保率达到90%以上。

保险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系方面具有积极意义和重要作用。在当前医患矛盾高发的背景下，推行医疗责任险和医疗意外险势在必行！

缓解医患关系无疑需要多方面的改革。然而，无论医疗环境如何改变，医生和患者面对医疗事故理都必须回归到理性的轨道。作为患者就诊的理性应当体现在对医学诊疗的客观认知和对可能出现风险的承受，不能要求医生“万无一失”，因为医学本身不存在“万无一失”或“全部治愈”。而医生则更应当理解患者就医时医学知识的局限和紧张的心态，重视沟通、解释和安抚患者，从病情实际出发规范、合理地进行诊疗。防御性医疗不仅不能真正长远地保护医生，而且有可能增加医疗事故，引发医患纠纷的风险，长此下去只能进一步加剧医患关系的紧张，最终失去患者的信任。

（环球医学编辑：常 路 ）