导语：上周《规培如何让基层医生获益（二）：现实的伤痛》浅谈了虽然规培是必由之路，但在全国范围推开过程中许多问题陆续浮出水面：规培流于形式，不能切实提高医生的临床水平；不仅不能为基层医院输送大量优秀人才，反而让其陷入用人困境；未能有效解决高学历人才临床水平不达标的情况；培训基地质量堪忧；待遇过低挫伤优秀人才进入医卫领域的积极性等。

如果这些问题不解决，将会影响住院医师规培既定目标的实现，使得事与愿违。《规培如何让基层医生获益（三）：剑指难题》将针对规培推行过程中出现的问题，探讨解决之策。

规培流于形式 医学生无法成长为合格医生 这局怎么破？

本系列评论的上一篇提到，规培医生的普遍现状是内科医生花大量的时间写病历，外科医生则是写病历和拉钩。面对当前尖锐的医患矛盾，带教医生没动力也不敢给予外来医院规培学员充分动手的机会。规培流于形式，医学生耗费三年青春学不到太多东西，不能成长为能够独立操作的医师。这局该怎么破？

首先要对规培基地减负。目前行政主管部门对不同性质的三甲医院在所承担的医疗工作量方面一律硬性要求，没有区分对待，因此，同时承担教学和科研工作的医院的工作负荷显著增加。医疗任务的刚性要求必然对其所承担的教学工作和科研工作形成挤压，而其中尤以教学工作为明显。

同时，由于政府投入有限，医院的绝大部分收入仍然需要通过医疗工作获得，

教授学者都忙于出门诊、做手术，教学的时间和质量怎能保证？北京大学第一医院副院长李海潮建议，作为配套政策，应对规培医院的教学工作进行必要的量化，并核减相应的医疗工作量，才能保证规培工作的开展。因此而造成的医院收入下降，应由政府进行必要的补偿，即由政府承担对教学工作的投入。

再就是要通过制度激励医院内更多的优秀人才在教学工作中投入更多的时间和精力。如果不能为优秀的教师开展教学工作创造良好的条件并进行有效的保障，规培制度设置得再好，培训效果也难以保证。所以，在配套考核制度当中，应加大师资等作为培训核心指标的权重，促进带教医生积极带教，能帮助规培“有所收获”。西方很多国家以及我国台湾地区，培训医院都安排专职带教医师负责培训，指导医师的地位要高于普通临床医师，并且其收入也绝不会低于一线临床医师。

同时，规培医生自身因素也很重要。如果自己想学，就会学到东西。如果是抱着走过场的心态，3年过后也很难有收获。能否接到重要工作，取决于能否展现自己的能力和积极性，让带教医生放心地把工作交给你。最后，还要对参加培训的住院医师设计严格的临床能力考核标准。

不能为基层医院造血 反让基层医院陷入用人困境 怎么办？

众所周知，规培制度的建立是为了培养出均质化的医生，以供给包含基层在内的整个医疗系统。然而，在实际中通过制度本身将人才引向基层却很难。

有业界专家认为，应该将部分规培放一些在县级医院，以解决规培之后医师不愿意下到基层的问题。考虑到基层医疗人才的短缺，2014年11月国家卫生计生委等六部门出台的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中提到，要加快构建以“5+3”为主体、以“3+2”（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训）为补充的临床医学人才培养体系。“3+2”就是对于3年专科、大专毕业的医学生，经过2年的毕业后助理医师培训，之后会补充到基层去，以缓解基层人才短缺。

2010年，国家卫生计生委、教育部等部委根据中西部地区乡镇卫生院高学历、高层次卫生人才短缺的现实，出台了《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，决定自2010年开始实行国家订单定向免费为乡镇卫生院培养医学生项目。

对于规培之后基层医院的人才流失问题，专家表示，配套的制度设计理念，包括在各地实施的过程中出现的问题。参加规培的医师要签培养协议，如果违约要承担责任。后续还要建立医生的诚信档案，包括培训情况，将会记入诚信档案。

为了引导规培医师到基层，上海市把规培医师要去社区医疗机构轮转7个月改为1年。可能短期内基层医疗状况不能很快得到改善，但是随着规培制度的实施，一定会有一部分人才流动到基层，只是还需要时间。

高学历人才临床水平不达标的情况没解决 怎么办？

高学历人才临床水平不达标主要是由中国的医学教育体系不合理造成的。我国的研究生教育自上世纪90年代以来一直是以科学学位为主流，教育系统的评估指标也以SCI文章、科研成果为导向。学校对科学学位的需求一直很强烈，导致很多医学院校招收科学学位学生多，招收专业学位学生少。此外，大家对专业学位与规培并轨理解还有一个过程，所以即便招了临床医学专业学位研究生，仍然按照学校、导师的要求，追求SCI文章，没有严格进行规培。

对于高学历人才临床水平不达标的情况，一方面要让他们接受规范化培训，另一方面要逐步建立专业规范的医学教育体系。

他们是不规范教育的受害者，应该给他们更好的政策和相应的待遇，而不是与一般规培人员同等待遇，使他们安心地进行培训。

培训基地不合格 或也需规培

培训基地是培养优质医生的“摇篮”，必须坚持高标准，宁缺毋滥。对于入选门槛设置过低、认定简单粗放造成的有些地方“有培训，欠规范，难同质”的状况，有人建议，培训基地也需规培。

要保证住院医师培训的质量，还要对基地医院不断进行考核。对已评为培训基地的医院而言，不再“一劳永逸”，如果质量不达标就会被取消资格。加大监督检查力度，发现存在问题的将限期整改，整改不力的将核减下一年度招收名额，直至取消基地资格。

规培生待遇怎样涨才靠谱？

培训质量不佳是发展中的问题，可以逐步改善，但待遇是个硬道理。如果待遇问题长期得不到解决，恐怕我们要把好事办砸了——将导致大量的规培医师在培训期间退出、告别医师职业。

但规培生待遇低的问题能够解决吗？细细一分析，情况不容乐观，因为这些问题究其根源，都来自当前的医疗卫生体制：

就我国当前经济发展程度、财政支付能力来说，每年全国规培医师以10万人的目标年培训人数计，平均医师年薪+福利算15万，按平均5年算，国家此项专门经费不过750亿元/年，我们的国家财政完全出得起。但能给吗？恐怕不能！大家都是“不患寡而患不均”。我们公立医院医生是事业单位编制，待遇只能参照公务员。给医生开出15万的高薪，能够摆平其他公务员的对比吗？再就是高年资主任医师、副主任医师也有几千块的工资，凭什么给规培的住院医开15万的年薪呢？

因此，稍微想一下，国家都不可能给规培医生大幅度涨工资。那么怎样才能安抚规培医师们？该怎样才能留住他们，从而为明天培养足量、合格的医师呢？

办法之一：解放医生，让医生由“单位人”到“社会人”。因为只有医生不再是事业单位编制人员，放弃了铁饭碗，医生的收入才能向市场看齐，拿到本应该属于自己的合理报酬，这可能是最彻底的解决方法。

办法之二：参照国外经验，为住院医师们设定高标准门槛，同时提供高待遇。既然学习国外的经验，就得把国外的经验学彻底，可以先削足适履，先照搬、再消化、后改进。这个办法可能简单粗暴，但也最快速有效。

解决改革中的问题 让规培众望所归

住院医师规培制度的建立并非一朝一夕、一蹴而就之事。对于这场关乎数十万医学生、百万医生命运前途，乃至亿万百姓生命健康的政策变革，配套政策如何落实到位，如何深入贯彻落实、稳步推进，还需有关层面竭尽全力、深入基地调研，了解培训各环节存在问题，明确各主体职责及相应处罚措施，严加监管、督导落实，才能使住院医师和专科医师规范化培训名副其实、众望所归。

从一个合格医生的成长的路径来说，规培是一个不可逾越的阶段，是大势所趋、利国利民的政策。希望这项制度能在实践中不断完善，随着医生待遇保障和职业前景的改善，让医疗卫生事业往好的方向发展！

（环球医学编辑：丁好奇 ）

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