为逐步缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题，首当其冲的就是要改变“以药养医”的现状，压缩药品费用的不合理增长空间。“药占比”成为了医改中的热门词汇，各地卫生行政部门把药占比作为考核医院的一项重要指标。但是，“药占比”下降是否意味着医药费用的下降？

“药占比”下新的扭曲医疗行为

自实施药占比指标控制以来，各地医院的达标率喜人，甚至有的医疗机构在数据上远低于《意见》中的指标。但更多的调查显示，百姓对此并不买账，因为实际上老百姓看病贵的问题仍然未能得到有效解决。相反，药占比指标的弊端正逐步暴露出来，甚至演化为另一个极端。

其实，医院要控制药占比没有半点难度。首先，可通过多开检查来降低，像神经外科病人会做CT，核磁共振等一系列检查，这些检查费用都相对比较高。其次，通过开“小处方”来实现，鼓励患者自备药物、凭处方到药店买药等办法，这样药品使用量将可能被迫过度减少，此时患者将极有可能处于“用药不足”（即实际用药量低于临床最优的用药水平）。“过度检查”和“用药不足”无疑都将给患者造成无谓的伤害（负效用），并带来沉重的经济负担。

即便未来实施DRG收费模式，即按照病种分组来付费，在目前的医疗土壤里也是有局限的。医生可通过小病大看，把病人划归在收费高的病种里，以此来获得更高的报销比例，或因为单病种费用支付不足，小医院会推诿病人。因此，要想在药占比调整的同时控制检查费用，目前看起来是很有挑战性的。

控制药占比的另外一个简单直接的办法就是直接砍药价。但唯低价为取可能会导致价格战恶性竞争，真正效果好的药品被挡在门外，治疗效果变差，重复就诊或复发率变高，导致医疗费用反而上升。

因此，在药品价格和药效之间找到平衡点是关键。但目前的支付方式缺乏这种寻找平衡点的机制，如果说药价是硬性的，那么药效就是软性的，其不能以单纯的数字立竿见影体现，但对医疗费用的影响却很大。

避免越“管”行为越扭曲 需引入精细化管理

很明显，“一刀切”式的下达指标很难达到预期效果。中国的支付体系缺乏一个独立第三方平台，帮助医保评判同类别药品的药效，从而决定是否适合推荐仿制药，推荐哪类仿制药，以及在医生开处方的过程中，某类药品是否是必须的，还是过度用药，或者是漏用药少用药——这种情况也可能导致病情严重，从而增加费用。另外，在“互联网+”时代，医疗行业还需要数字化管理。

(环球医学编辑：贾朝娟 )

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