近日，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》给医院的药占比提出了具体目标：要求调整公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。如何实现从目前的40%下降到目标30%？其中有几重阻碍？

药占比下降方法详解

要想减掉10个百分点，只有两个途径：要么减少药品本身的收入，也就是进一步的医药分开，彻底把药房搬出医院，要么做大分母，扩大其他收入的占比，也就是增加服务收入的价格或提高检查收入。

先看分母做大的办法。这个办法表面上看起来很可行，只要做更多的检查，加高服务费用就可以。但这里面有两个障碍：一个是政府同时要求个人支出占总体医疗支出的比例下降到30%（这一比例目前是34%左右）。如果拼命检查，尤其是昂贵的检查，医保的报销比例又不增加，可能会快速推高个人支出部分，造成整体医疗费用进一步上涨。这当然是政府不想看到的，因此采用另一个30%的比例去约束。

从总体统计数字看，看病确实越来越贵。2009年，全国医院门诊和住院病人次均费用分别是152元、5684元，到2013年增加到206元、7442元，年均增幅在7%以上。近三四年，全国卫生总费用年均增幅超过13%，远远高于GDP增长幅度。虽然医保报销比例在提高，但总费用大幅增长导致个人负担的绝对额还在显著增加。

另一个障碍是服务价格调整。目前中国整体医疗服务占公立医院总收入的32%，就算一口气增加20%，也无法弥补药品占比从39%下降到30%左右的窟窿。而20%的调整并不是各地可以整齐划一去做到的，各地医保基金因为人口结构和经济结构不同，收支比例也很不一样，短期内大幅度调整服务价格并非易事。

此外，对于小医院和基层医疗来说，要快速提高服务费用更加困难，尤其在农村市场，新农合还有很多覆盖的盲点和不足，要想快速调整并非易事。

因此，要想做大分母并不容易。那么还有一种可能性就是拆。

减少药品本身收入的办法能够快速完成硬指标，但意味着医院失去了一大块经济来源。目前三级和二级医院的门诊药品占其所有药品收入的40%，而一级医院的门诊药品占比高达到58%。如果把门诊药房直接搬出医院，可以在其他收入保持基本不变的情况下直接达到硬指标，尤其是特别依赖门诊药房的小医院。

对医院而言，这个办法短期内是痛苦的：损失了一大笔收入，对于依赖补贴的小医院，生存更成问题，好像整个医疗服务市场变小了。其实不然，目前整个服务市场虽然大，但有40%是药品，这本来不应该属于医疗服务的一部分，却成了整个市场的主要收入来源。拆是让这部分产品市场重新回到产品链条上，和服务分开。归根结底，这种做法有利于支付方长期控费，但短期内需要大量财政补贴去填补窟窿。

在人口流入的大城市，通过补贴医保提升服务价格，然后用来平衡药品收入的窟窿，其操作性要高于人口外流的乡村和镇——这些地区本来劳动力人口就越来越少，在一些老龄化比较严重的地区，医保已经入不敷出或者马上就有穿底风险。要想让医保把支付真正用在有用的地方，最好的办法就是严格控制服务流程，砍掉过度用药和检查，把报销用在最好最经济的服务上。砍掉药费的占比，转而补贴良好的服务，提高医生积极性，做好病人管理，用服务费用代替灰色收入。这种模式同样需要大量财政补贴，但补贴对提升服务的效果可能会好于现行医药不分模式的改革效果，因为门诊药房搬出去之后，医生才可能真正去做服务。

归根结底，要想药占比下降，无法离开大量政府财政投入为这个僵局解围。财政投入从哪里来？目前基层医改已经占用了大量补贴，但基层的医生仍然没有动力，因为他们无法发展自身能力，财政补贴给不了他们动力，于是才有了往外推病人的现象。补贴的需求那么高，窟窿那么大，如何开源节流是个大问题。

低收入、老年人、儿童和特殊人群的医疗服务是急需补贴的大头，在发达国家这些群体也是大量依赖政府投入的，因此补贴需要向这些领域倾斜，而在风险相对低，商业化操作性高的人群，也就是城镇职工，可以逐渐放开商业化操作，通过商业保险的进入配合私立诊所，尤其是基础医疗诊所的发展，建立一个更加成熟的商业支付体系。

医疗费用为何不断上涨？

医疗费用持续增长，是不是说明医改没有成效呢？这样认为并不客观，因为医疗费用增长有其必然、合理的因素。比如，越来越多的人有了医疗保险，报销比例逐渐提高，有了病愿意选择更好的医院、用更好的药物，这意味着费用将更高；老年人越来越多和疾病谱发生变化，心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病患者越来越多，治疗时间长、花费高；新的药物、检查手段、手术方式不断出现，收费项目会增多，收费标准相应就会高些，比如，微创手术取代了传统的开刀，CT、核磁等检查越来越普及等。这些因素导致医疗费用不断上涨。

在人力成本上升、物价不断上涨的社会经济环境下，要求医疗服务费用不上涨恐怕不现实。从全球看，不论是发达国家还是发展中国家，近年来医疗费用急剧上涨都是普遍问题。

但是医疗费用涨幅过快也提示医疗服务过程可能存在问题，有不少不合理的因素。从患者的就医感受看，一些费用也应该省。比如，湖北省一位较真儿的患者调查发现，医院给他开的一种抗生素，出厂价每支不到10元，而医院的售价是192元。药价虚高问题近年来广受诟病，但始终没有得到很好解决。一些药品有效而便宜，但就是因为便宜，反而从医院里消失了。再比如，就医化验、检查项目越来越多，费用越来越贵，其必要性引起广泛质疑和争论。对此，医改政策中也对一些检查项目的阳性率提出要求，以遏制过度检查。

“药品卖得越多、越贵，检查做得越多、越高级，医院、医生收入就越多”的现象，在很大程度上导致了过度医疗和医疗费用的不合理上涨。医疗费用快速上涨不仅导致个人看病贵，影响患者的就医感受，而且给国家财政和医保体系造成巨大负担和安全风险。因此，控费是医改的重要目标之一，但它指的是控制医疗费用过快增长，而不是不让医疗费用增长或者降低医疗费用。医疗费用不合理上涨的根源，还是长期以来医院运行所依赖的以药补医机制。因此医改并不是单纯的控费，而是要切断医院对药品、检查收费的依赖，建立以服务收费和财政补助为主的公立医院补偿新机制，完善重心下移、预防为主的医疗卫生服务体系。

随着取消药品加成、实施基本药物制度、改革医保支付方式、构建分级诊疗体系、加强行业监管等改革措施的落实，近年来医疗费用过快上涨的势头逐步得到有效遏制。但是由于医疗费用增长的复杂性，医改建机制的艰巨性，控费也成为系统和长期的工程，必须坚持医保、医疗、医药“三医联动”，多部门协同配合，才能逐步勒住医疗费用快速上涨这匹野马的缰绳。

（环球医学编辑：丁好奇 ）