​今年6月6日国务院医改办等七部委联合制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称《意见》）出台以前，很多地区已经开始试点家庭医生制度改革。陈华作为上海市的十佳家庭医生之一，又供职于全国最早一批展开家庭医生制度改革试点的上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心。陈华8年来对这份工作的认识，已经超越了一名医生的认知。

自2011年开展家庭医生制度改革以来，家庭医生制度改革已经走过五年，到2020年要建成以家庭医生制度为核心的分级诊疗制度的目标，只剩下3年时间。虽然上海已经在全市16区县全面铺开了家庭医生制度试点，但一直以来，家庭医生的签约率高、使用率低是为人诟病的一点。其他地区如北京、青岛、杭州、宁波、成都等地，面临同样的难题——“签而不约”。目前有相当比例的居民不太认可基层医生，认为水平不高。其中与基层人才相对匮乏有关，但也有老百姓在认识上的误区。

此外，中国医师协会全科医师分会会长、该中心主任杜雪平表示：“我国大部分地区已开展家庭医生签约服务，主要面向重点人群，大部分都达到国家要求，有些地区覆盖率甚至超过国家要求的30%~40%。但是，服务内容过于笼统，不够精细。”专家分析，签约服务功能包的内容设计也与基层医疗卫生机构的定位有关：政府认为基层医疗卫生机构就应该提供低水平服务，做不了精细化服务，因此服务包缺少具体内容，职责不清；很多检查、药品不能提供；按照《医师执业法》，医师不能在居民小区、家里开展绝大部分医疗处置；签约居民的电话咨询没有收费标准等等。

但事实上，专业化管理慢病并不是一件简单的事，如何防、控以及服药、调药都需要对该疾病有深刻认识，需要有较长时间的学习。在我国，基层医生队伍分布在村医室、乡镇卫生所和城市的社区卫生服务中心。他们绝大部分没有完成正规的医学教育和毕业后全科医学培训（即5+3或3+2模式），干的是全科医师的活，却没有合格全科医师应有的能力。数据显示，我国乡镇全科医生中仅7.4%有大学以上学历，他们医疗水平有限，远远不能满足需求。

陈华所在的社区卫生服务中心的改革始于2008年。周三是陈华的坐诊日，她早上7点半来到工作室，已经有几个病人在门口等待。大部分来到陈华的家庭医生工作室的病人与她都已经非常熟悉。他们一坐下，陈华总是这样开头：“最近血压血糖控制得怎么样？测一下吧。”这是她8年来与自己负责的春天花园社区持续建立联系的成果。

很多家庭医生都是社区医生出身，陈华也不例外。伴随着身份的转变，陈华的工作内容也与过去有很大的不同。现在，她的工作室里有她和另外一名家庭医生轮流坐诊，从周一到周五每人两天半，剩下的时间，她需要完成社区的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血压、慢性病随访等。

为了服务社区，陈华还考取了“健康管理师”的资质。现在，陈华的工作区域以她的名字命名，门牌是“陈华工作室”。这是她从2003年就开始从事社区卫生工作，并从2008年开始成为最早一批家庭医生以来的工作成绩。

但并不是所有的家庭医生都有陈华这样的动力。与全国其他城市甚至上海市本地其他地区不同的做法是，长宁区的家庭医生制度改革中，由社保给上海长宁区家庭医生支付签约服务费。陈华介绍，现在他们的薪资分为三个部分，基本工资+绩效工资+签约费。绩效工资指按照额定的工作量考察，比如完成额定的门诊病人、家床病人，以及额定的社区工作（包括慢性病人的随访和健康教育等）。签约费是一个重点。长宁区目前的标准是，签一个居民一个月10元钱，但这个签约必须是有效签约。在长宁区，门诊的首诊率、定点率、预约率和履约率、转诊到位率大于30%，才能算是一个有效签约。每个月计算一次，通过电脑系统统计本月的工作量，这样每个月才能有10元钱一个人的签约费，陈华目前的有效签约在60%左右。

除长宁区以医保购买家庭医生服务以外，在更多的地方，政府加大社区医疗卫生机构财政投入的同时，实施“收支两条线”管理。中国社科院公共政策研究中心副主任王震介绍，现在北京的一个社区医疗卫生服务中心，一个医生一年是8.6万元的工资，其他地方也都有定额，干多干少都是固定工资。基本上4点下班，3点半就不看病了，家庭医生多看一个，一毛钱的收入都没有，还得承担额外的风险。

现在，大部分地区继续坚持并且进一步强化行政管制，包括强制基层医生用药范围、强制实行收支两条线、强制招标降价、强制零差率、强制规定各级医院的业务功能等。在北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立看来，价格的管控不是最有效的手段，他始终认为支付制度的改革，以服务的健康结果指标改善为基础的绩效付费的改革，才是最关键的。

目前，需要解决的问题是如何调动基层医生的积极性。尽管不少地区政府加大了对基层的投入，但尚未形成多劳多得的有效激励机制，基层医生缺乏多提供服务、主动提供服务的积极性，有时甚至推诿病人，以避免可能发生的医患矛盾。越是这样，基层的医疗水平越难以提高，就越难以吸引居民使用基层服务，形成恶性循环。

应该通过建立合理的收入分配机制调动家庭医生的积极性。北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任吴明的观点是，对于家庭医生的收入，可以保底不封顶，即政府保障他们的基本收入，靠提升服务水平来增加收入，多吸引签约人群。这样的话，家庭医生和老百姓签约以后，慢慢会建立稳定的、相互信任的服务关系。老百姓在基层享受到良好的医疗服务，就会信任家庭医生，改变“有点病就去大医院看”的就医观念。签约的人、来基层就医的人增多，家庭医生的收入也就提高了。

（环球医学编辑：常 路 ）

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