最近召开的十八届三中全会指出，深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制。建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。全科医生或将一改现在不温不火的现状，迎来新的发展机遇。

北京协和医学院校长曾益新说，“契约制度一旦建立，医生便要负责相关家庭的病史、健康教育、慢性病预防、大病早期发现等事务。”

全科医生荒

2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》发布，按照《意见》的要求，截止到2020年，我国要基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生。在这个大目标下，各地都在加紧推动全科医生制度，但对于目前困难重重的全科医生制度建设来说，不温不火或者是更好的形容词。

按照《意见》，我国届时大概需要30万名全科医生，而根据统计数据显示，2011年中国注册全科医生仅有8万余名。不仅如此，具有医学本科学历并经过严格训练的全科医生更是少之又少。

在欧美等发达国家，全科医生发展历史较久，一般全科医生的数量可达医师总数的1/3以上，而在我国，相关数据显示目前我国注册的全科医生仅占医师总数的4.3%，而在乡镇卫生院等，我们几乎看不到全科医生的身影。目前，在我国全科医生的发展仍旧任重而道远。

“全科医生荒”的背后

“全科医生荒”，基层医疗留不住人，全科医生无法承担相应的职责，一切的原因在于社区医院医生收入不高、地位不高、职业发展空间不大。

上海市黄浦区卫生局局长赵丹丹也表示赞同，她指出，在生活成本比较高的地区，医学院的学生并不愿意做全科医生，“因为房价太贵、生活成本太高。”

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心的主任蔡江南更进一步分析说，目前五大基本权利的缺乏，使其缺乏一个医生的价值。全科医生最大的权威就在于首诊，但定点就医放开，使首诊难以实现；医生应该有处方权，基层全科医生被基本药品制度套牢，只能开几百种药；医生应该有检查权，基层医院缺乏较好检查设备；医生也缺乏治疗权，全科医生承担了很多公共卫生工作，临床职能难以发挥；全科医生缺乏发展权，缺乏科研、进修提高职称的机会。

对病人来说，去找全科医生就诊也缺乏吸引力。“10块钱就看一个全国有名的专家了，何必找社区医生呢？”这是我国众多患者对社区医生的看法，它从侧面折射出了患者对基层全科医生的低倾向性。

“全科医生业务能力亟待提高。”该发言由上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠，于9月15日，在中欧国际工商学院主办的首届卫生政策上海圆桌会议上提出。孙艳侠表示，从自己临床经验来看，确实大部分病人想首诊在社区，但是家庭医生包括社区全科医生的能力还是受到一定程度的质疑。目前全科医生的学历教育、临床经验，与三级医院的医生相比存在差距，这也导致医疗重心难以下移。

对病人来讲，除了方便之外，首诊在社区的另一个很重要的吸引力，必须是能够实现转诊。但三级医院人满为患，从服务能力和利益机制方面都缺少动力参与转诊。孙艳侠就说，转诊现在确实无法做，也没办法在签约的时候给居民以承诺，“是否考虑二三级医院固定给一个社区留一两个、两三个床位的指标，让家庭医生可为病人向大医院转诊，这样才能抓住病人。”

但目前，无法实现首诊，没有顺畅的各级医疗机构转诊通道，没有卫生经费按人头预付，作为医疗“守门人”的全科医生无法承担相应的医疗职责，正是全科医生在我国“不温不火”现状背后原因的最好解释。

不仅如此，“全科医生荒”导致了患者大病小病都往大医院跑，难以真正建立分级诊疗、双向转诊制度，加重了“看病难、看病贵”的问题，大型公立医院对患者的垄断又使得医生更不会选择去基层医疗机构工作。如此以来，各个现象之间相互影响，各种矛盾也会逐渐恶化，陷入了一种恶性循环的状态。

十八届三中全会后能否破解“全科医生荒”？

目前，我国全科医生制度已经起步，尤需突破瓶颈，更上一层楼。需完善各项配套机制：全科医生重在首诊，但现在社区医院还存在医疗设施有限、开药受限、首诊后转诊通道不畅等“软硬伤”，患者不愿上门等。最近召开的十八届三中全会指出，将建立社区医生和居民契约服务关系。这或将解决患者首诊不在社区的问题，像国外家庭医生一样的保健、诊疗由社区医生和居民契约建立服务关系。

针对这一中国未来改革的顶层设计方针，存在着两种不同的看法：

一些专家认为：十八届三中全会公报是纲领性的文件，其作用必将成为未来中国医改的方向和指导。由此看来在未来彻底改变基层医疗举步维艰的医疗改革是可以期待的，全科医生的执业前景也将意味着将会迎来全新的发展机遇！而且，从总体上看，全会提出，建设统一开放、竞争有序的市场体系，使市场在资源配置中起决定性作用。加快形成企业自主经营、公平竞争，消费者自由选择、自主消费，商品和要素自由流动、平等交换的现代市场体系，着力清楚市场壁垒，提高资源配置效率和公平性，这对于推进医疗市场的开放，无疑具有导向意义。此外，《决定》中还提到了“建立更加公平可持续的社会保障制度，深化医药卫生体制改革。”也被视为是医改积极的信号。

而另一些专家则认为：短期内社区医疗改革并非重点，“全科医生荒”仍将持续！虽然《决定》中提到了“医药卫生体制改革”、“建立社区医生和居民契约服务关系。”但却只是一笔带过。考虑到今年年初国务院医改办合并到卫计委等机构调整动作，似乎在最高领导层的视野中，医改并没有在优先的位置？中国的医改还处在“还在摸着石头过河”的阶段？因为，如果站在中国全局领导的位置上，经济要发展、政府要改革，要简政放权、要进一步开放、要金融改革……有太多重要的东西要改革！而医改不仅存在制度改革面临的难题，而且医疗需要耗费大量的资金，对于经济发展也没有立竿见影的拉动和促进作用。此外，2012年的医疗卫生数据显示，中国的医疗卫生支出占全国GDP的比重仍然在5％左右，仍远低于世界标准，而这不多的支出，又被公务员、离退休干部等特权阶层占据了相当部分。因此，从财力上看，也根本不具备“彻底改变”的条件。

尽管如此，解决全科医生发展中面临的方方面面的问题始终是医改最重要的环节之一。全科医生是综合程度较高的医学人才，被称为看病防病的多面手，但目前具有医学本科学历并经过严格训练的全科医生少之又少，就算受过严格训练的全科医生，囿于医学教育模式以专科教育为主，也难说真正合格。而关于全科医生的培养，在国外全科医学发展的初始已确立：“专科医生是全科医生的老师”。因此，那些具有相关专业知识的专业老师，应在学习了解全科医生专业理念的基础上，对全科医生进行培养。甚至是一些大的专家，也不妨应该加入培养全科医生的队伍。此外，还应该尽快建立全科医学自己的师资队伍，全国的医学院校及其附属医院应是责无旁贷。

值得关注的是体制外的家庭医生也可作为有益的补充。据最新出版的《法治周末》报道，“洋医生”和私立诊所的中国医生这一体制外家庭医生队伍，目前正在京沪深等大城市扩展壮大。对于家庭医生（也叫私人医生）这一洋味儿十足的模式，医生将病人称为“客户”、将医患关系比喻成“合伙人”；服务贯穿于从预约看病到诊后回访的全过程；诊疗过程中“病人不动，医生、护士动”，病人不必为缴费、检查奔波；“客户”与医生沟通时间充足……但家庭医生在向患者提供高质量医疗服务的同时，还需要患者向其支付相对较高的医疗费用，这些，显然是多数普通群众无法接受的。这些家庭医生并不适用于普罗大众，但不仅可作为现有医疗模式的有益补充，而且也为所谓“建立社区医生和居民契约服务关系”提供了可以借鉴和参考的模式。

总而言之，完善全科医生体系是医改过程中医疗体系建设的重要组成。经济学研究证明，完善的医保、高质量的医疗服务体系，对于经济发展和社会幸福指数提升作用重大。只有解决了教育、医疗等保障，国民才能改变只存款、不消费的习惯，才能实现经济增长从投资到消费的转变。希望医改能够藉十八届三中全会的东风，让“梦想照进现实”，推动涉及全科医生的更多制度、机制改革不断深入，从大力发展“全科医生”入手，破解“看病贵、看病难”。

(环球医学编辑：范莹 )