“死亡”最常发生在医院里，回顾职业生涯，医生们记得的不是他们救活了多少人而是有多少患者“死在自己手上”。目前，医学上判断一个人死亡的主要依据是脑死亡，他们有可能脉搏仍在跳动，摸起来仍有温度；他们的伤口能愈合，甚至还能生育，但根据法律和医学界定，他们的的确确已经死亡。然而，判断死亡的金标准也是不断变化而来的，未来仍会有新的变化。

死亡判断的演变历程

在医学还不发达的时代，确认死亡并不容易。在今天看来，那些曾经为了帮助医生判断患者死亡的方式是多么荒唐和耸人听闻。在十九世纪的法国，人们用钳子夹乳头，把水蛭放进人的肛门。在其他地方，最可靠的方法是喊患者的名字，如果连喊三次都没有反应，那么这个病患即被宣告死亡。除此之外，还有将镜子放在鼻下看是否起雾来判断该患者是否还有呼吸的方法。

因为判断方法的不靠谱，那时候下葬前“诈尸”的情况时有发生。直到1846年，巴黎社会科学院举行了一个“确认死亡的最佳办法和防治过早下葬”的比赛。一个年轻的医生Eugène Bouchut认为，可以通过心脏跳动与否来确认患者是否死亡。他建议利用新发明的听诊器听心跳，如果医生持续两分钟都没有听到心跳，那么就可以放心地埋葬患者了。从此，心跳停止一度作为判断死亡的主要标准，直到William Kouwenhoven发明了除颤器才被颠覆。

脑电图的出现彻底终结了人们把死亡完全与生命体征挂钩的情况。自上世纪50年代开始，医生开始认识到他们的一些患者已经没有脑活动了，这种情况不同于昏迷，他们管这种患者叫做“仍有脉搏的尸体”，也就是脑死亡但身体功能尚在的尸体。

不同于昏迷或植物人状态

仍有心跳的尸体不应该与其他处于失去意识状态的病人混淆。譬如昏迷的患者，他们虽然不能对呼唤产生反应，但是他们的大脑仍然在活动，患者仍经历睡眠和清醒的周期。昏迷中的病人若能苏醒过来，有可能完全恢复健康。持续性植物人状态是一种更严重的状态，这些病人的大脑经历了永久性的、无法挽回的损伤，但是尽管他们永远无法再进行有意识的思考，他们并没有死亡。

那么，什么样的情况下，大脑才真正处于死亡状态呢？脑干是位于大脑底部的原始的管形物质，它控制身体核心的功能例如呼吸。人体中25%的氧气要供给大脑，这意味着如果呼吸停止，第一个死亡的器官就是大脑。故而，“脑干”死亡即被认为一个人已经死亡。但是，人类的身体器官有时不一定因为总部的衰竭而停止功能，这引发了一些科学家对脑死亡定义的批评。

美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的神经学家Alan Shewmon就是其中一位，他发现175例患者在宣判死亡后器官仍存活并运转。他们中有的器官持续运转长达14年，器官存活最久的一例是20年。这是因为从生物学上来说，不同的组织以不同的速度在死亡。例如，一种被称为拉撒路反射的情况，死者突然坐起，短暂的举起手臂再放下。这种反射由通过脊椎发力的“反射弧”控制而非大脑，是人死后的反应。

标准外还有特殊情况

1968年，哈佛大学的医生们设计了一套标准程序以确认生命迹象，一直延续至今，尽管其中一些看起来酷似十九世纪的那些办法。例如，向其中一个耳朵注入冰水，以观察患者的自动反射。是否能进行自主呼吸也被视为一项判定标准，医生不应忽略一些明显的生命迹象，如脚趾在触碰下可以弯曲、能开合嘴和移动舌头。标准的执行使死亡宣告更加程序化，但仍有特殊情况发生。

用脑死亡判断患者生死也有不准确的情况，酒精、麻醉、某些疾病（包括体温过低）和药物（包括镇静药）可能引起脑部活动暂停，使医生误认为病人已经死亡。2009年，药物引起昏迷的Colleen Burns就被医生宣布死亡，当医生准备摘除她的捐献器官时，她却“起死回生”了。

宗教、法律争议

宗教观念使一些人难以接受这些标准。在美国，大约有20%的人，包括犹太人、罗马天主教徒和某些少数民族认为确认死亡的标准应该是心律是一条直线以及尸体是冰冷的。对于一些激进的人来说，如果医生试图宣告一些还有温度和心跳的患者死亡，他们的亲属是难以接受的。

在法律方面，对于呼吸机设备应该何时被去掉也存在巨大争议，特别是当孕妇被宣告死亡时。如果胎儿已经满24周了，在设备的维持下，这个孩子有可能顺利出生，这时一些医院或许会强制维持死者生命供给。比较典型的一个例子发生在2013年，Marlise Munoz因为肺栓塞导致昏迷在家，送入医院的两天后，医生宣布Munoz死亡，但此时她已有14周身孕。Munoz生前是一个医务人员，她曾告诉过家人如果自己出现脑死亡，不希望人工维持生命。因此她丈夫提出去掉呼吸机，但这一要求遭到了医院的拒绝。因为在德克萨斯州，对孕妇有强制进行生命维持的规定。

心脏仍跳动的尸体或能够维持胎儿生长，在1982~2010年间只有大约30个左右的案例，在母亲和她未出生的婴儿之间的生命冲突使人们不禁疑惑：应该保护死者的权利还是维护可能降临的生命？

未来何去何从？

现在有人提出了更高的“脑定义”，即人的死亡不由心跳和呼吸的停止而定义，一个人失去“人格”的时候就可以被确诊为死亡。那些大脑关键部分完整，能够独立呼吸的患者只要不再拥有意识思考就可以认定为死亡。

也有研究表明，当人类停止呼吸后，基因能够存活很久。今年早些时候，科学家们发现了成千上万的基因在病患死后重新起死回生，这些基因发现于炎症反应、抗应激和极为神秘的胚胎发育过程中。

未来，对于死亡的界定到底应该放宽还是求严？放宽，意味着会出现比现在更多的潜在的器官捐献者，通过移植手术，医生或能够挽救更多的生命。而随着医疗技术的进步，或许对于那些现在宣告死亡的患者也有拯救的方式。死亡不是一个事件，它是一个过程，但经过几千年的尝试，我们仍然在寻找更明确的答案，而这个过程短期内仍然不会结束。

（环球医学编辑：石 岩）