实体肿瘤中，非小细胞肺癌（NSCLC）的管理已经成为精准医疗的突出案例。过去几年中，免疫疗法，特别是免疫检查点抑制剂，已持续迅速发展，并改变了包括NSCLC在内的、数种类型肿瘤的治疗方式。尽管单独用药或联合用药时，免疫检查点抑制剂可显著改善NSCLC患者的生存率，但在临床实践中如何以最佳的方式应用此类疗法，仍尚不明晰。

鉴于与治疗相关的免疫相关和其他不良反应风险，有必要通过确定生物标志物来预测哪些患者可/不可从此类治疗中获益。

晚期NSCLC中免疫疗法的巨大成功，也使人们期待早期肺癌患者甚至携带EGFR/ALK基因的患者中免疫治疗策略能得以进一步发展。治疗的前提是通过明确的分子生物标志物（如肿瘤EGFR/ALK和PD-L1）来选择适宜的患者，以确保精准治疗。但哪些患者采用该疗法治疗有效，以及哪些患者应接受免疫药物治疗，仍然存在显著的不确定性。此种不确定性可能归因于抗肿瘤应答的复杂生物学、肿瘤免疫微环境的影响以及需进行检测及解释的多项检测或大型数据集。与具有确定基因突变的患者中所采用的靶向治疗相反，免疫检查点抑制剂的有效性更加难以预测，这提示我们，应寻找更为有效且可用的预测性生物标志物或具有指示性的临床特征。

目前，NSCLC免疫治疗最常用的生物标志物是PD-L1 IHC和肿瘤突变负荷（TMB）。2018年ASCO会议中，摘要9011和9010也报道了吸烟史和活性分子突变对NSCLC患者免疫治疗获益的预测价值。

PD-L1

多项研究已经阐述了NSCLC中程序性细胞死亡配体1（PD-L1）表达的预后价值。该情况下，通过免疫组织化学（IHC）的检测方法，已对肿瘤细胞膜上表达的PD-L1已开展了广泛研究，并用于抗PD-1/PD-L1疗法。尽管在难治情况下，其作为伴随或补充诊断性检测的作用已被广泛研究，但在选择哪些患者适用于前期治疗时，PD-L1可能具有更重要的作用。然而，该策略存在诸多挑战，包括不同检测平台的使用、不同抗体的应用及PD-L1阳性的不同定义。由于每种PD-L1 IHC检测均针对采用不同PD-L1诊断检测（一抗克隆联合免疫染色平台/方案）的特异性抗PD-1/PD-L1疗法而独立开发，每种检测方法可能表现出不同的染色特性，这可能会有碍其临床应用的互换性。几个研究小组已经开展了相关研究，以评估各种PD-L1 IHC检测的可比性，以及它们在临床应用中潜在的互换性。BLUEPRINT项目评估了五种独立开发的商用PD-L1 IHC检测在临床实践中协调应用的可行性。BLUEPRINT 1期的研究结果表明，三种PD-L1检测（22C3、28-8、SP263）在评估肿瘤细胞上的PD-L1表达中分析性能相当，而SP-142 PD-L1检测与其他检测相比，可染色的肿瘤细胞更少。

TMB

除了PD-L1 IHC之外，还确定了多项基于组织和血浆的富集策略，预期确定从检查点抑制剂中受益的患者。TMB也是PD-1阻断剂疗效的预测生物标志物，可定量测定肿瘤基因组每个编码区的突变总数。普遍认为，具有较高水平TMB的肿瘤可表达更多的新抗原——种癌症特异性抗原，该抗原可导致更强的免疫应答，并由此对免疫疗法产生更持久的应答。临床证据显示，新诊断的晚期NSCLC患者具有较高的肿瘤突变负荷（TMB-H），定义为每兆碱基有超过10个突变，免疫治疗的效果优于标准化疗。不幸的是，作为NSCLC免疫治疗的另一个潜在生物标志物，TMB也不得不面对PD-L1 IHC的类似情况。TMB检测的测序方法各异，从外显子组测序至特定的靶向片段测序，均存在差异。从实验室资源和预算角度而言，检测方法的不一致以及检测的高成本将对病理学实验室提供TMB检测带来了巨大的挑战。

吸烟史

作为NSCLC的典型临床特征，多项临床试验均显示，吸烟史的不同状态与免疫治疗效果具有相对应的关联。早期研究表明，吸烟与PD-L1表达和TMB均具有相关性。一篇于2017年发表的、采用免疫检查点抑制剂治疗的NSCLC患者吸烟状况荟萃分析表明，吸烟状况可能是采用免疫检查点抑制剂治疗生存获益的预测指标。

在2018年ASCO年会上，摘要9011报告了吸烟状态与NSCLC及高PD-L1表达的患者中采用抗PD-（L）1治疗的疗效及持久性的相关性。

Justin F.等人报道了一项回顾性研究，该研究在3个研究中心入选了NSCLC患者。共有52名从未吸烟（44%）或轻度吸烟（56%）（≥10包年）的患者入选研究，并接受了PD-（L）1抑制剂的治疗。采用商用（22C3or28-8）或机构实验室开发的检测方法（E1L3N）确定了PD-L1高表达并定义为TPS≥50%。患者亚组通过341-468基因的杂交捕获（Hybrid Capture）的二代测序技术（NGS）（MSK-IMPACT）确定了TMB。致癌驱动基因突变包括KRAS（21%）、EGFR（12%）、BRAF（7%）、RET/HER2/MET（各4%）。在采用MSK-IMPACT检测的21例患者中，中位TMB预计较低（4.1个突变/Mb）。在16例（ORR 31%）患者中观察到客观缓解，其中6例（ORR 26%）为从未吸烟者。客观缓解的中位持续时间（DOR）为5.6个月（范围为1-23+）。中位无进展生存期和总生存期分别为3.0个月（95%CI 2.2-5.1个月）和16.4个月（95%CI 10.7-18.7个月）。总体而言，在晚期NSCLC和高PD-L1表达的从未吸烟者或轻度吸烟者中，PD-（L）1抑制剂与客观缓解率偏低相关；然而，与历史对照组相比，其治疗应答的持久性似乎有所下降。决定初始应答的免疫生物学特征与PD-（L）1抑制剂的持续效应可能完全不同。分析结果显示，从未吸烟者或轻度吸烟者可能是对免疫治疗有应答者中的一类异质表型。

基因突变状况

除吸烟史外，携带EGFR突变的患者对检查点抑制剂治疗应答的临床获益不佳。Julien Mazieres等人（摘要9010）报道了一项回顾性多中心研究，入选了527例接受免疫检查点抑制剂治疗的IV期NSCLC患者（携带基因组突变）。分子学突变涉及KRAS（n=252）、EGFR（n=110）、BRAF（n=38）、MET（n=36）、HER2（n=23）、ALK（n=18）、RET（n=14）、ROS1（n=5）和多个驱动突变（n=31）。研究者对匿名数据进行了临床病理学特征和结局评估。依据分子亚型分类的结局显示，与KRAS突变相比，EGFR突变的患者PFS更短（p，0.001）。与其他EGFR突变相比，T790M突变与更短的PFS相关联（P=0.0001），而所有KRAS突变亚型的临床获益相同。在MET突变中，外显子14突变对免疫检查点抑制剂最为敏感。吸烟（p=0.003）和PD-L1表达（p=0.02）在总体人群中对PFS有正面影响，但对携带EGFR突变的患者无影响。我们可以推断，免疫检查点抑制剂在携带活化突变的NSCLC中疗效不稳定。携带KRAS、BRAF和MET-Exon 14的患者比携带EGFR、ALK和RET的患者临床获益更为显著。

总结

肿瘤免疫疗法已经从实验室转化至临床应用，用于许多癌症患者的治疗，并迅速在NSCLC患者中得以应用。精准医疗时代，仍需进一步筛选具有更优生存效益的人群。应尽快开展预测性指标，如PD-L1、TMB等潜在生物标志物的研究与探索，避免盲目扩大人群应用，为患者提供更精准的个性化肿瘤免疫治疗策略。多学科团队可促使病理学家与肿瘤学家之间的密切合作。临床实践中的观察结果可能会加速该类疗法从实验室到临床实践的转化。

（撰稿：李墨丹 审核：孙宇萍）