晚期慢性肾脏疾病（CKD）和房颤患者关于华法林治疗、死亡和缺血性脑卒中发病率之间的关联仍存在相互矛盾的证据。2014年3月，在线发表在《JAMA》的一项研究表明，华法林治疗与急性心肌梗死的房颤患者1年死亡、心肌梗死和缺血性脑卒中的复合结局风险降低且不增加出血风险相关。该关联与合并慢性肾脏病的严重程度无关。

重要性：晚期慢性肾脏疾病（CKD）和房颤患者关于华法林治疗、死亡和缺血性脑卒中发病率之间的关联仍存在相互矛盾的证据。

目的：研究华法林治疗与诊断为心血管疾病和房颤患者肾功能相关结果之间的关系。

试验设计、场地和受试者：基于推荐疗法心脏疾病评估循证治疗增强及发展瑞典网络系统（SWEDEHEART）注册试验（2003~2010年）的观察性、前瞻性、多中心队列研究，其中包括所有提供急性心脏疾病治疗的瑞典医院。受试者包括发生急性心肌梗死（MI）但仍存活的房颤以及已知血清肌酐水平的患者（N = 24,317），21.8％的患者在出院时给予处方华法林。慢性肾病的阶段按照肾小球滤过率（eGFR）评估进行分类。

主要结果和指标：（1）由于MI或缺血性脑卒中导致的死亡、再入院复合终点分析；（2）出血（出血性脑卒中、胃肠道出血、出血导致的贫血及其他原因再入院的复合终点）；或（3）自出院一年内这两个结果的总和。

结果：总共5292名患者（21.8％）在出院时给予华法林治疗。51.7％有明显的CKD （eGFR＜60 mL/分/1.73 m2 [eGFR＜60]）。与未使用华法林相比，在CKD各阶段每100人年的事件发生率，华法林使用与第一复合终点（n = 9002）的风险较低有关：eGFR＞60事件率，华法林vs 无华法林为28.0：36.1；校正风险比（HR），0.73（95% CI，0.65～0.81）；eGFR＞30～60：事件率，华法林vs 无华法林为48.5：63.8；HR，0.73 （95% CI，0.66～0.80）；eGFR＞15～30：事件率，华法林vs 无华法林为84.3：110.1；HR，0.84（95% CI，0.70～1.02）；eGFR≤15：事件率，华法林vs 无华法林为83.2：128.3；HR，0.57（95% CI，0.37～0.86）。在任何CKD阶段每100人-年的事件发生率方面，接受华法林治疗患者的出血（n = 1202事件）风险并不显著升高：eGFR＞60事件率，华法林vs 无华法林为5.0：4.8；HR，1.10（95% CI, 0.86-1.41）；eGFR＞30～60事件率，华法林vs 无华法林为6.8：6.3；HR，1.04 （95% CI, 0.81-1.33）；eGFR＞15～30事件率，华法林vs 无华法林为9.3：10.4；HR，0.82（95% CI, 0.48～1.39）； eGFR≤15事件率，华法林vs 无华法林为9.1：13.5；HR，0.52 （95% CI，0.16～1.65）。在CKD各阶段，华法林的使用与每100人年事件发生率的总结局的低风险（n= 9592事件）相关：eGFR＞60事件率，华法林vs 无华法林为32.1：40.0；HR，0.76（95% CI，0.69～0.84）；eGFR＞30-60事件率，华法林vs 无华法林为53.6：69.0；HR，0.75（95% CI，0.68～0.82）；eGFR＞15～30事件率，华法林vs 无华法林为90.2：117.7；HR，0.82（95% CI，0.68～0.99）； eGFR≤15事件率，华法林vs 无华法林为86.2：138.2；HR，0.55（95% CI，0.37～0.83）。

结论和意义：华法林治疗与急性心肌梗死房颤患者1年死亡、心肌梗死和缺血性脑卒中的复合结局风险降低且不会增加出血风险相关。该关联与合并慢性肾脏病的严重程度无关。

（选题审校：易湛苗 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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