2019年10月，美国学者在《N Engl J Med》发表了难治性胃灼热内科vs外科治疗的随机试验。

背景：尽管使用了质子泵抑制剂（PPI）治疗，但仍然持续的胃灼热是一种多潜在原因的常见临床问题。PPI难治性胃灼热的治疗尚无经过证实有效性的方法，并关注于使用减少反流药物（如巴氯芬）或抗反流手术来控制胃食管反流，也关注于神经调节剂抑制内脏超敏反应（如地昔帕明）。

方法：因PPI难治性胃灼热而转诊至退伍军人事务部（VA）胃肠病学诊所的患者接受了奥美拉唑20mg每天两次共2周，持续性胃灼热的患者进行了胃镜、食管活检、食管测压、多通道腔内阻抗pH值监测。如果患者为反流相关胃灼热，则将其随机分配至手术治疗（腹腔镜Nissen胃底折叠术）、积极药物治疗（奥美拉唑+巴氯芬，根据症状确定是否添加地昔帕明）、对照药物治疗（奥美拉唑+安慰剂）的组中。主要结局为治疗成功，定义为1年时的胃食管反流疾病（GERD）健康相关生活质量评分（范围，0~50，分数越高表明症状越差）降低50%或以上。

结果：总共纳入366名患者（平均48.5岁，男性280人）。随机分组前排除了288名患者，42人在2周的奥美拉唑试验期间胃灼热缓解，70人未完成试验方案，54人因其他原因排除，23人具有非GERD食道疾病，99人具有功能性胃灼热（不是因GERD或其他组织病理学、运动或结构异常造成）。剩下的78名患者进行随机分组。手术（18/27人，67%）的治疗成功率显著优于积极药物治疗（7/25人，28%；P=0.007）或对照药物治疗（3/26人，12%；P＜0.001）。积极药物治疗和对照药物治疗间的治疗成功率的差异为16%（95% CI，-5~38；P=0.17）。

结论：因PPI难治性胃灼热而转诊至VA胃肠病学诊所的患者中，系统检查显示少数患者存在真正的PPI难治性和反流相关的胃灼热。对于高度选择性亚组，手术优于药物治疗。

（选题审校：应颖秋 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）