36岁女性，2个月前用手翻动发霉黄豆时出现咳嗽、胸闷、流清涕，后感呼吸困难，伴白黏痰。胸部X线片未见异常，拟诊哮喘后给予吸入糖皮质激素和支气管扩张剂规范治疗，但咳嗽、呼吸困难无明显好转，原来是变应性支气管肺曲菌病（ABPA）在作怪。
 
【病例重现】
 
患者女性，36岁，2个月前用手翻动发霉黄豆时出现咳嗽、胸闷、流清涕，后感呼吸困难，伴白黏痰。胸部X线片未见异常，肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性，诊断为支气管哮喘。予以吸入糖皮质激素及支气管扩张剂治疗1个月余，效果不佳。查胸部CT示双肺多发斑片影；外周血嗜酸性粒细胞计数2.43×10⁹/L（31.6%）；血清总IgE 2590ku/L，特殊过敏原IgE（混合霉菌）阳性；支气管镜检查：左上叶支气管黏膜充血水肿致管腔狭窄，可吸出多量白色黏稠分泌物，支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞百分比16%，气管内抽吸物培养为黄曲霉；皮肤针刺试验室内霉菌阳性。诊断为ABPA，给予泼尼松40mg/d，同时伊曲康唑口服液200mg/d，病情逐渐好转。后泼尼松逐渐减量。治疗3个月复查外周血嗜酸性粒细胞和血清总IgE均正常，痰真菌培养阴性，胸部CT未见异常。
 
【提示点】
 
1.确诊支气管哮喘需排除其他疾病，如ABPA。
 
2.ABPA治疗以糖皮质激素为主，抗真菌治疗能使多数患者获益。
 
【要点】
 
要点1：ABPA治疗应以糖皮质激素为主
 
ABPA是一种过敏性疾病，治疗目标是抑制炎症反应和机体对曲霉抗原发生的免疫反应，以糖皮质激素治疗为主。在急性期，糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状、降低血清IgE水平和促进肺部浸润好转。口服给药是推荐的给药途径，吸入糖皮质激素无效。激素治疗方案尚不统一，最常用的方案包括：①初始口服泼尼松龙0.5mg/（kg·d），2周后改为隔日一次，6～8周后，每2周减量5～10mg，直至停药。②泼尼松龙0.75mg/（kg·d），6周，0.5mg/（kg·d），6周，之后每6周减量5mg，总疗程6～12个月。与①相比，②中激素剂量大、疗程长、治疗缓解率高，复发率和激素依赖发生率低。
 
要点2：ABPA诊断明确后应联合使用抗真菌药物
 
ABPA的治疗以糖皮质激素为主，但抗真菌药物的使用越来越受到重视。气道内曲霉的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关，使用抗曲霉的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉，减轻免疫反应，缓解哮喘症状，并能减少糖皮质激素的用量。随机对照研究表明伊曲康唑（每次200mg，每日2次，口服，共16周）能够显著改善病情、减少激素用量、降低嗜酸性粒细胞及血清IgE水平、改善肺功能和活动耐力。另外，现有小样本回顾性研究表明，伏立康唑和泊沙康唑对ABPA也有潜在的治疗价值，但仍需进一步前瞻性临床研究明确。
 
【盲点】
 
胸片正常、支气管舒张试验阳性就确诊为支气管哮喘
 
胸片正常不能完全排除肺部病变。对于典型哮喘患者，通常可通过胸部X线片除外肺部病变。但对于临床表现不典型或规范治疗无效的患者，仍需进一步明确是否存在肺部病变。胸片正常有时是因为肺部病变轻微而未能显示或疾病早期尚未表现出异常，此时可考虑复查胸片或胸部CT进行鉴别诊断。本例患者拟诊哮喘后给予吸入糖皮质激素和支气管扩张剂规范治疗，但咳嗽、呼吸困难无明显好转，故到我院就诊，行胸部CT检查发现了双肺多发斑片影，提示应考虑哮喘之外的诊断。
 
确诊哮喘还需排除其他疾病。支气管哮喘可根据患者的典型表现而诊断，如果临床表现不典型，则需要根据支气管舒张试验、支气管激发试验或运动激发试验阳性或是呼气流量峰值日内变异率≥20%而诊断。但确诊支气管哮喘需要除外其他引起喘息、气急、胸闷和咳嗽的疾病。胸片正常、支气管舒张试验阳性只能初步诊断支气管哮喘，尚需进一步检查除外其他疾病，包括ABPA、变应性肉芽肿性血管炎和慢性阻塞性肺疾病等。尤其当患者按照哮喘规范治疗后仍无好转时，更应考虑其他疾病。该患者存在接触霉菌的诱发因素，血嗜酸性粒细胞显著升高，规范糖皮质激素和支气管扩张剂治疗无效，胸部CT可见肺部浸润影，这些均提示该患者不能简单地诊断为支气管哮喘，应该考虑到ABPA并进一步检查以确诊。
 
【诊治箴言】
 
1.ABPA临床表现与支气管哮喘难以区分，应关注发病前是否有霉菌接触史，注意避免误诊。
 
2.糖皮质激素是治疗ABPA的主要药物。
 
3.伊曲康唑可与激素联合应用以减少激素用量，改善预后。
 
【参考文献】
 
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（北京大学第三医院 周庆涛）