保留自主神经的广泛性子宫切除术（NSRH）是手术治疗宫颈癌的一种现代术式，近年已成为妇科肿瘤的临床研究热点。本文通过2个病例，详解NSRH！
 
 
病例1
 
女，50岁，G₂P₀。因“宫颈中分化鳞癌ⅠB1期，拟行手术”入院。入院前3个月，患者体检发现宫颈细胞学异常，薄层液基细胞学检查提示有非典型鳞状细胞，检查HPV16（+）。本地医院行阴道镜检查及活检，活检病理经我院会诊为：子宫颈浅表浸润性鳞癌（深度约1.5mm）；灶性CIN-Ⅱ。患者此前无同房后出血，妇科检查见宫颈未见菜花样肿物，呈糜烂样外观，双侧宫旁无增厚。2008年2月在我院行子宫颈锥切术，术后病理为：宫颈（1°、2°、11°、12°）浅表浸润性鳞癌（最深处2.5mm，宽7mm），可见瘤栓（3枚）；（3°、5°、7°、10°、9°）广泛性CINⅡ~Ⅲ/CIS，累腺；余各点及各切缘未见病变。据此诊断为子宫颈癌ⅠB1期，于2008年3月在全麻下开腹行保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。手术顺利，手术时间150分钟，出血300ml。患者术后恢复顺利，术后11天残余尿量90ml，拔除留置尿管，术后60小时首次恢复排气，术后94小时排便；无尿潴留、淋巴囊肿、尿路感染、切口感染等并发症。术后病理报告为：残余宫颈、子宫、双附件、子宫下段、双侧宫旁、阴道断端均未见肿瘤，盆腔及腹主动脉旁淋巴结未转移癌（0/45）。术后一直随诊，无肿瘤复发迹象，排尿、排便习惯无明显改变，自诉性生活感受与术前相比无改变。
 
病例2
 
女，48岁，G₅P₁。因“宫颈中分化鳞癌Ⅱa1期，拟行手术”入院。入院前1个月，患者因同房后出血就诊，检查发现宫颈有菜花样肿物，直径3cm，肿瘤累及右侧穹隆，双侧宫旁无增厚。宫颈活检及穹隆活检病理提示宫颈中分化鳞癌，临床诊断为宫颈鳞癌Ⅱa1期。2013年1月在全麻下行腹腔镜下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术。手术顺利，手术时间185分钟，出血200ml术后10天残余尿量60ml，拔除留置尿管，术后71小时肛门首次排气；术后112小时排便。无尿潴留、淋巴囊肿、尿路感染、切口感染等并发症。术后病理报告为：宫颈中-低分化鳞癌（角化型），侵及宫颈管壁深层（大于1/2宫颈管壁），并侵及阴道壁，伴脉管瘤栓；双侧宫旁及阴道断端未见癌；盆腔及腹主动脉旁淋巴结可见转移癌（腹主动脉旁淋巴结0/11、右盆腔淋巴结2/21、左盆腔淋巴结1/19）。术后行辅助放疗。随诊38个月，无肿瘤复发迹象，排尿、排便习惯无改变，因已离异，性功能情况无法评价。
 
诊治经验与点评
 
一、NSRH的解剖学基础
 
广泛性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）是Ⅰa2~Ⅱa期宫颈癌手术治疗的标准术式，能显著降低患者术后盆腔复发风险，患者的5年的生存率可达80%。RH属于Piver分型的Ⅲ期子宫切除（新分型为C型），手术除了切除子宫之外，还要切除子宫主韧带的全部、宫骶韧带的大部、3~4cm的阴道上段以及盆腔淋巴结，目前还主张切除腹主动脉旁淋巴结（达肠系膜下动脉水平）。
 
盆腔自主神经系统，又称内脏神经或自主神经系统，由腹下神经（hypogastric nerve，HN）、盆腔内脏神经（pelvic splanchnic nerve，PSN）以及由两者构成的盆丛及分支组成，分布于盆腔内脏（膀胱、直肠、输尿管、子宫和阴道）及相关腺体，建立相关神经反射，调节排尿、排便和性兴奋等生理功能。
 
腹下神经主干进入盆腔后，走行于子宫直肠韧带的后外侧方，并与从S2~S4发出的盆内脏神经及交感神经的分支平行或融合于子宫颈周围，于子宫深静脉后方交互排列形成下腹下神经丛，构成“T”或“十”形神经板，然后发出支配膀肌、子宫颈、阴道和直肠的神经纤维束。
 
从自主神经的上述解剖特点可以看出，RH不可避免会损伤盆腔自主神经，包括以下环节：①腹主动脉旁淋巴结切除时损伤腰内脏神经；②骶前淋巴结切除时损伤下腹上丛；③切断子宫骶韧带时损伤腹下神经；④处理主韧带时损伤盆腔内脏神经和下腹下丛。⑤处理膀胱宫颈韧带时损伤下腹下丛及其分支。
 
自主神经受损后最突出的表现是膀胱功能障碍，如排尿感觉丧失、尿潴留、尿失禁、膀胱内压力不稳定等；其次是结直肠功能障碍，如无便意、便秘、排便习惯改变等；最后常常被忽略的是性功能障碍，如性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛等。保留自主神经的广泛性子宫切除术，就是在不影响手术范围和疗效的前提下，尽可能地保留盆腔自主神经。
 
二、NSRH的疗效问题
 
1.NSRH能否达到传统广泛性子宫切除术的切除范围？
 
从日本Fujii等详细描述的NSRH术式和德国Hockel等提出的全系膜切除（TMMR）的步骤来看，与RH相比，NSRH不会减少宫旁和阴道切除的范围。因此，理论上NSRH能够为早期宫颈癌提供有效的手术治疗。
 
2.NSRH是否能够达到保留神经功能的目的？
 
大量研究显示，NSRH对患者膀胱功能、直肠功能和性功能的影响明显小于RH。
 
（1）对膀胱功能的影响：
 
宫颈与膀胱的解剖关系密切，RH会严重影响膀胱及尿道周围的解剖支持结构和支配其功能的自主神经，从而影响膀胱尿道功能。无论是否保留神经，RH后膀胱后壁缺少了子宫的支撑，膀胱与尿道之间的轴会发生改变，导致排尿异常。NSRH虽然不能阻止上述解剖结构变化，但能最大限度留下自主神经，维持术后膀胱尿道功能。Sakuragi等的研究显示，手术后12个月时，不保留自主神经的RH患者术后尿失禁的发生率为10%，排尿感觉缺失发生率达60%，但NSRH术后无尿失禁发生，感觉缺失发生率仅为10%。Todo等采用尿流动力学检测评价了NSRH术后宫颈癌患者的膀胱功能，共27例患者，其中22例成功地实施了至少保留一侧神经的NSRH，5例患者NSRH手术失败而行传统RH。两组相比，手术前和术后12个月膀胱的顺应性、尿流率、残余尿没有明显差别。但是与RH患者相比，NSRH组患者的膀胱敏感性无明显降低，最大尿流率时，NSRH组的腹压较低，膀胱压力较高。提示NSRH对膀胱功能的影响较小。
 
一些学者认为保留一侧盆腔自主神经也可以达到改善膀胱功能的目的。但Kato等研究表明，尽管手术时保留单侧或双侧神经最终都会很好地自主排尿，但是保留双侧者比单侧恢复得更快。作者对32例分期为ⅠB~ⅡB的宫颈癌患者实施了保留单侧（11例）或双侧神经（21例）的NSRH术。两组患者术后平均膀胱残余尿量小于50ml；平均保留尿管时间：保留单侧神经组为11.5天（5~12天），双侧神经组为5.3天（1~14天）。因此，如果病情需要，可只保留非患侧的神经。但如果病情允许，还是应该保留双侧神经。
 
（2）对直肠功能的影响：
 
结直肠功能包括大便的润滑度、结直肠的活跃度以及受交感和副交感神经支配的肛门内、外括约肌的配合。传统的RH手术损伤了支配直肠肛门的自主神经，使结直肠运动功能紊乱，表现为无便意、便秘和大便习惯改变。
 
研究显示，NSRH术后患者肛门直肠功能明显优于传统RH。Cibula等对32例宫颈癌患者施行NSRH，19例和21例患者分别施行Ⅱ型和Ⅲ型RH，术后6个月直肠功能紊乱的发生率NSRH组较RH组要低，差异有统计学意义。陈春林等对40例宫颈癌及子宫内膜癌患者实施广泛性子宫切除术中保留盆腔自主神经的手术，33例（A组）成功，7例（B组）失败。直肠功能变化结果：术后排气时间A组（58.15±20.13）小时，B组（81.13±6.2）小时（P＜0.05）；术后排便时间A组（90.16±29.0）小时，B组（115.4±46.4）小时（P＜0.05）。
 
（3）对性功能的影响：
 
RH对患者性功能的影响明显。手术切除了部分阴道后会导致阴道缩短；手术导致盆腔自主神经部分或全部损伤；有些患者需要术后放疗，使阴道进一步缩窄；还有的患者切除了卵巢。这些因素综合在一起，患者会发生性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛。
 
Pieterse等设计了3组患者，RH组（13例）、NSRH组（10例）及绝经前的健康女性为对照组（14例），以性唤起时阴道血流增加的脉冲振幅为测定值，结果表明RH组的阴道血流量水平明显低于健康对照组；同时也低于NSRH组，提示行NSRH患者比行传统RH的患者性唤起阴道血流状况更好，发生阴道功能障碍的可能性更低。从病例1的情况来看，NSRH对患者性生活没有明显影响。
 
三、NSRH的安全性
 
1.手术操作本身的安全性
 
与RH相比，NSRH手术难度稍大，但医师通过训练完全可以掌握此术。在出血量方面，NSRH与RH相比无明显差异。在手术时间方面，由于NSRH手术相对于RH更为精细，操作步骤更多，故手术时间稍有增加，平均增加20~50分钟。
 
2.对宫颈癌患者的复发和生存的影响
 
质疑NSRH者坚持，为了保证宫颈癌的手术治疗效果，宫旁组织包括神经应该完整地被切除。但根据Hockel提出的概念，上段阴道、宫体、双侧子宫系膜、子宫骶骨韧带都属于米勒结构，而盆腔自主神经不属于米勒结构。最新的胚胎学证据显示，宫颈癌的转移是沿着米勒结构转移，神经很少受累。从临床效果来看，Sakuragi等报道NSRH组与RH组相比，2年生存率分别为95.5%和100%，表明神经保留技术对患者生存率没有显著影响。我们的两例行NSRH患者的肿瘤学结局是满意的。
 
四、NSRH的手术要点
 
NSRH的关键是术中寻找骶前神经和下腹下丛膀肌支，并在术中进行保护。从保留神经的效果而言，经腹手术和经阴道手术没有明显区别，但腹腔镜的放大作用使神经更容易辨认，操作更加精细。无论采用何种途径，都要求手术视野清晰、解剖结构清楚，需要按照间隙解剖原理进行手术。
 
间隙解剖性手术的要点包括：①先对宫颈周围间隙进行分离：包括膀肌阴道间隙、直肠阴道间隙、直肠旁间隙、膀肌旁间隙及阴道旁间隙。②宫颈周围血管及其分支的处理：在近髂内动脉主干分叉处约1.5cm处凝固并切断子宫动脉及伴行的子宫静脉，向宫颈侧方牵拉提起子宫动脉断端，切断输尿管上方的膀肌宫颈韧带前叶及膀肌上静脉，游离输尿管并向盆壁侧方推移，仔细分离位于输尿管后方的膀肌宫颈韧带后叶，游离膀肌中静脉和下静脉，该两支血管由膀肌向宫颈方向走行，最后汇入子宫深静脉，仔细分离后，用超声刀切断膀肌中静脉和下静脉。辨认游离的子宫深静脉，肿瘤期别和大小不同的患者，其子宫深静脉的直径大小不一。游离子宫深静脉后，在距汇入髂内静脉主干约1.5cm处切断。③盆腔神经及其分支的处理：沿骶韧带纵行侧方切开并分离子宫直肠陷凹和阔韧带后叶腹膜，可见位于直肠侧方和直肠周围间隙的腹下神经，其走行与直肠平行，分离腹下神经主干，追踪腹下神经至宫颈后外侧壁，可见由腹下神经、盆内脏神经和交感神经组成的下腹下神经丛，并分下腹下神经丛的出膀肌支和子宫支。这些神经位于主韧带的同一结缔组织板内。在下腹下神经丛与宫颈、阴道上段之间，靠近腹下神经腹侧，于距离宫颈约3cm处切断下腹下神经丛子宫支及伴行的结缔组织，保留膀肌宫颈韧带内的神经纤维索。④宫颈周围各韧带的处理：进一步游离和扩大阴道旁和直肠旁间隙，向盆侧壁方向推移条索状神经板及支配膀肌的神经分支，于距宫颈侧壁约3cm处切断子宫主韧带，将阴道旁间隙和直肠旁间隙融合，保留膀肌宫颈韧带的后外侧部，完成主韧带的处理。再分离、扩大直肠阴道间隙，向后侧及头侧牵拉、推移直肠，充分游离子宫骶骨韧带，于距离宫颈后侧壁约3cm处将其切断，注意保护腹下神经主干。继续切除紧靠阴道上段的部分直肠阴道韧带，将下腹下神经丛的膀肌支与阴道周围血管彻底分离。然后切断阴道周围血管。至此，由腹下神经、盆腔内脏神经和交感干形成的下腹下神经及支配膀肌的条束状神经全部保留。分离阴道周围组织后，子宫仅与阴道相连。从阴道切除子宫和阴道壁，完成广泛性子宫切除术。
 
总之，相对于RH，NSRH对患者的膀胱、直肠和性功能的影响更小，同时对患者复发和存活没有明显影响。一些妇科肿瘤医师对NSRH的临床价值认识不足，有的医师进行RH时宫旁切除时范围不够，涉及不到主韧带的神经纤维，认为不保留神经也不影响患者的生活质量，认为NSRH没有意义；还有一部分医师则认为NSRH的操作过于复杂。这些因素都会影响NSRH的开展，故需要进行培训，从观念和技术上推广NSRH。
 
（胡颖超　谭先杰　吴鸣）
 
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（环球医学编辑：常路）