31岁男性，以干咳、发热伴肺部阴影急性起病，门诊给予经验性抗感染治疗无显效，症状短期内加重，出现气喘。查体无明显阳性体征，肺部呼吸音粗糙。既往体健，曾有冶游史。如何诊断与治疗？
 
 
【病例简介】
 
患者男性，31岁，外企公司职员。因“干咳3周，发热伴气促8天”入院。患者自3周前起出现咳嗽，为干咳，无特征性。8天前起出现日间低热，午夜体温上升，最高39.3℃，晨起出汗后热退，爬6楼后感气促。遂至我院门诊就诊，行胸片示：两肺散在模糊影。进一步胸部CT平扫示：两肺散在磨玻璃样改变。予以头孢呋辛0.5g/次，2次/d口服，罗红霉素0.15g/次，2次/d口服抗感染治疗后症状未见好转，为明确诊断收治入院。患病以来精神差，胃纳可，睡眠好，大小便正常，近期体重下降2kg。
 
入院查体：T 38.1℃，P 96次/min，R 21次/min，BP 128/76mmHg。神清，步入病房。皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，咽不红，扁桃体无肿大。双侧胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动正常对称。两肺呼吸音粗，叩诊呈清音，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力正常，膝反射对称。
 
既往史及个人史：否认肝炎结核伤寒等传染病史，疾病史。家族史无特殊。个人史：有冶游史，无烟酒嗜好；长期居住上海，否认疫区居留及不良特殊嗜好。
 
初步诊断：肺部感染。
 
【病例解析】
 
问题1：患者是社区获得性肺炎吗？
 
患者病情有如下特点：①年轻男性，社区发病；②以干咳、发热伴肺部阴影急性起病；③门诊给予经验性抗感染治疗无显效，症状短期内加重，出现气喘；④查体无明显阳性体征，肺部呼吸音粗糙；⑤既往体健，曾有冶游史。综合上述病情特点，患者符合社区获得性肺炎（CAP）的诊断。为进一步明确病原学诊断初步完善以下检查。
 
实验室检查：
 
血常规：白细胞：6.42×10⁹/L，中性粒细胞：58.5%，血红蛋白：147g/L，血小板：345×10⁹/L。
血沉：109mm/h，CRP：22.20mg/L，降钙素原：<0.020ng/ml。
肝肾功能：正常。
动脉血气分析（未吸氧）：pH：7.41，PO2：49.88mmHg，PCO2：37.28mmHg，SPO2：86.7%。
CMV IgG抗体：阳性164.0U/ml。
甲流抗原检测：阴性。
呼吸道九联抗体：阴性。
ANA、ENA、dsDNA、ANCA：均阴性。
痰真菌涂片：阳性，培养示：白色念珠菌。
HIV抗体：阳性。
 
辅助检查：
 
胸部CT平扫（2016-01-25）：两肺散在磨玻璃样改变，纵隔淋巴结未见明显肿大（图1）。

 
图1 患者肺CT表现
A~D.肺窗可见两肺弥漫分布磨玻璃影，全肺野均有累及，由肺门向外周分布，胸膜下肺野未累及，呈“月弓征”；E、F.纵隔窗未见明显肿大淋巴结
 
问题2：患者可能的致病原是什么？
 
结合患者临床特点，综合分析上述检查结果：①血象和PCT等检查结果不符合典型细菌感染；②门诊经验性治疗已覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染，但是患者病情进展，因此非典型病原体感染可能性不大；③虽然是甲流流行季节，但是患者无鼻塞、流涕、咽痛症状，病原学检查不支持；④常规痰涂片和培养提示白色念珠菌感染可能性大，结合患者胸部CT特点，考虑肺孢子菌感染可能性大；⑤血检HIV抗体阳性，结合冶游史，患者感染HIV可能性大。因此，继发性免疫缺陷导致各种条件致病菌感染的可能性加大，包括肺孢子菌感染。
 
综合上述分析结果，给予患者复方磺胺甲异噁唑联合左氧氟沙星经验性抗感染治疗。1周后患者病情明显恶化，呼吸衰竭经氧疗不能纠正，需CPAP无创呼吸机辅助通气；复查胸部CT提示肺部病灶较前明显加重（图2）。为明确病原学诊断是否符合临床预期，我们给患者做了电子支气管镜检查（图3），并在双肺下叶灌洗送病原学检查。

 
图2 入院经验性抗感染1周后复查胸部CT扫描：肺窗可见两肺弥漫分布的磨玻璃影密度增高（A、B），部分区域实变伴支气管充气征，以双肺下叶为著（C、D）；大部分胸膜下肺野未累及，右肺中叶仍可见典型的“月弓征”

 
图3 支气管镜检查：气管、左右主支气管和各叶、段分支管腔通常，黏膜显著充血；未见明显分泌物
 
肺泡灌洗液：查到卡氏肺孢菌包涵体和滋养体（图4）。

 
图4 支气管灌洗液沉渣涂片瑞士染色（×1000）见：卡氏肺孢菌包涵体（A），滋养体（B）
 
至此，患者病原学诊断明确。
 
【最终诊断】
 
1.重症肺孢子菌肺炎（PCP）
2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
3.HIV感染可能
 
问题3：如何精准选择抗PCP药物？
 
参照艾滋病相关诊疗指南，复方磺胺甲异噁唑（SMZ-TMP）按9~12片/d[TMP15mg/（kg•d），SMZ 100mg/（kg•d）]，口服，3~4次/d，疗程2~3周。
 
【治疗】
 
综合患者的病情特点，制定治疗方案如下：
 
1.复方磺胺甲异噁唑3片，口服，4次/d；
2.甲基强的松龙40mg，静脉推注，2次/d；
3.CPAP无创呼吸机辅助通气；
4.监测离子、肝肾功、DIC和心损指标，加强营养支持治疗。
 
【随访】
 
患者1周后症状明显改善，好转出院。院外继续口服复方磺胺甲异噁唑，1个月后复查胸片示病灶基本吸收（图5），遂停药。

 
图5 治疗1个月后复查胸片：两肺弥漫性病变较前明显吸收，双肺纹理增多，双侧肋膈角锐利
 
【病例点评】
 
1.肺孢子菌肺炎的病理与影像学特点
 
PCP渗出期镜下主要表现为肺组织间质性炎和肺泡性肺炎。在扩张的细支气管末端及肺泡腔内粉红色泡沫状或蜂窝状渗出物，肺间质充血增厚伴巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；PCP增殖与纤维化期主要表现为上皮样肉芽肿、间质纤维化等。GMS染色可确诊病原学。GMS染色示肺孢子菌为类圆形囊状菌体、某些囊破裂或萎陷而呈新月形或括号形。PCP的HRCT通常有以下特征：①双肺弥漫浸润性改变：急性期可呈磨玻璃影，表现为双肺弥漫性透亮度降低，以肺门周围及两肺中、下部分布为主，继而出现实变和支气管充气征，并逐渐以间质改变为主，表现为肺间质纤维化和小叶间隔增厚。②肺气囊：多发生于肺上叶或中叶，下叶亦可见。肺气囊是由于肺泡与肺间质炎症、纤维化导致肺组织反复重构形成，是PCP的特征性征象，肺气囊可逐渐扩大甚至发生破裂，破裂时可以引起自发性气胸。③“月弓征”：是指病变早期或进展期在胸膜下正常肺组织形成的新月形或弓形肺野区，代表尚未受累的肺外周组织，“月弓征”对本病诊断具有较高特异性。④其他CT表现：肺门和/或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、自发性气胸等。PCP不同的发展阶段有不同的影像学特点，对应于PCP不同的镜下病理表现。
 
2.肺孢子菌肺炎的诊断与鉴别诊断
 
临床上PCP的易患人群常见于：①应用激素及免疫抑制剂治疗的患者，尤其是在激素与免疫抑制剂治疗减量期间更易发生PCP；②AIDS患者，部分患者以PCP为首发表现；③接受放化疗的肿瘤患者。PCP的临床诊断需具备以下条件：①急性或亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫。②肺部阳性体征少，或可闻及少量散在干、湿性啰音，体征与疾病严重程度往往不成比例。③胸部CT检查显示双肺磨玻璃影，小叶间隔增宽，出现典型的肺气囊和“月弓征”表现。④血气分析检查示低氧血症，重症患者动脉血氧分压明显降低，出现Ⅰ型呼吸衰竭甚至ARDS。⑤血乳酸脱氢酶常>500mg/dl。⑥确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗及肺活组织病理检查等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。符合上述诊断标准前5项即可临床诊断PCP。满足第6项为病原学确诊。肺孢子菌肺炎在临床上需要与病毒性肺炎、肺泡蛋白沉积症、急性过敏性肺泡炎、心源性肺水肿和弥漫性肺泡出血等相鉴别。
 
（张媛媛　龙丰　李圣青）
 
【参考文献】
 
[1]GILROY S A，BENNETT N J.Pneumocystis pneumonia[J].Semin Respir Crit Care Med，2011，32（6）：775-782.
[2]HUANG L，CATTAMANCHI A，DAVIS J L，et al.HIV-associated Pneumocystis pneumonia[J].Proc Am Thorac Soc，2011，8（3）：294-300.
 
 
 
 
（环球医学编辑：常路）