克罗恩病（CD）-小肠腺癌（SBA）是一种罕见的肿瘤。因为罕见，所以很难全方位了解，患病率、生存率、表现、病理等，都不十分确定。2022年1月，发表在《Int J Colorectal Dis》的一项系统评价和荟萃分析，全方位揭秘。
 
小肠腺癌中的“战斗机”CD-SBA 因罕见现在了解不多
 
小肠癌（SBC）是一种比较少见的疾病，据估计，2020年美国新增癌症病例中，其所占比例仅为0.6%。但是，癌症监测、流行病学和最终结果（SEER）项目最新估计，多年来其发病率一直在增加，美国的一项研究报告显示，其发病率每年增加1.3%。
 
SBC有5种主要形态：腺癌、神经内分泌肿瘤、肉瘤、胃肠道间质瘤和淋巴瘤，其中SBA是最常见的亚型。与普通人群相比，炎症性肠病（IBD）患者更常见SBA和相关死亡。尤其是CD患者，其发生SBA的风险比普通人群高近30倍，长期狭窄型小肠CD患者尤为突出。
 
一些研究已经报告了CD-SBA的各种风险因素。肠道并发症，如狭窄和瘘管、继发于长期未被控制的炎症和小肠旁路循环手术等，可能与SBA风险增加相关。此外，既往研究结果支持这样一种假设，即CD中≥50%的SBC患者也观察到炎症-异常增生-腺癌的序列，与IBD患者中的慢性结肠炎相关结直肠癌相似。
 
现在还提出，环境风险因素在SBA中发挥作用，包括酒精、吸烟和饮食。此外，研究表明，CD-SBA可能与基因突变有关，如错配修复（MMR）基因缺陷和KRAS突变。其他因素，如氨基水杨酸盐（5-ASA）和巯嘌呤类药物等维持治疗，对CD-SBA的发生有一定程度保护作用；然而，其潜在的作用机制仍不确定。
 
已观察到，新发SBA与CD-SBA之间有差异。首先，新发SBA最常见的部位是十二指肠，而CD-SBA最常见于回肠末端。与新发SBA相比，CD-SBA患者年龄较年轻，预后更差，CD-SBA患者5年生存率约为3.7%，而新发SBA患者为20%～22%。这表明CD-SBA是一种独特的疾病，具有独特的临床特征。然而，由于SBA罕见，小肠癌的估计发病率为1.55/10000患者-年，且缺乏基于人群的研究，目前仍然难以获得CD患者中SBA患病率和生存数据的信息。
 
最新荟萃分析：全面解析CD-SBA发病率、生存率、病理等
 
发表在《Int J Colorectal Dis》的该项研究，量化了CD-SBA的患病率，回顾了最新的组织病理学和分子分析结果证据，并确定了CD-SBA的临床表现和结局。
 
在Medline和Embase电子数据库中检索IBD患者SBA的文章。提取CD-SBA的组织病理学、分子分析结果、临床表现、患病率和结局，并应用随机效应分析汇总结果。
 
分析纳入33篇文章。SBA的患病率为1.15/1000名CD患者（CI：0.31～2.33）。只有11%（CI：0.04～0.21）的CD-SBA患者可观察到放射学特征。
 
CD-SBA最常见于回肠（84%），确诊时为2期（36%），主要表现为梗阻、体重减轻和腹痛。
 
重要的组织病理学发现包括：接近上皮细胞异型增生，高分化（49%）和低分化亚型（46%）同等分布。
 
最常见的基因突变是KRAS突变（18%），其次是错配修复缺陷（9.7%）。
 
CD-SBA患者的5年总生存率为29%（CI：0.18～0.41），新发SBA患者则为33%（CI：0.26～0.41）。
 
使用巯嘌呤类药物、类固醇和5-ASA治疗后，CD-SBA的风险统计学上没有显著增加。
 
因此，该项荟萃分析发现，CD-SBA的患病率为1.15/1000名CD患者。CD-SBA的5年总生存率不佳。但出现的症状呈非特异性，因此诊断时需要高度敏感。
 
病理参数对预后很重要 发展基因检测技术有重要价值
 
该项研究首次对CD-SBA的患病率、组织学和分子特征进行了系统评价和荟萃分析，这可能为CD-SBA的流行病学研究和分子遗传学研究进一步提供见解。
 
该研究报告，SBA的患病率，IBD患者为0.82/1000名，CD患者为1.14/1000名，当仅纳入基于人群的研究时，CD患者的患病率进一步降低至0.32/1000名。
 
该研究显示，CD-SBA主要分布于回肠（84%），与既往的研究一致。
 
SBA-CD患者大多在2期时被确诊，通常表现为肠梗阻、体重减轻和腹痛。可能是由于IBD-SBA的表型表现，除了更常见的肿块形成外，还包括狭窄和变形，加之小肠的管腔口径小，还有对CD患者的积极监测，导致早期有临床表现和早期诊断，并且1年OS稍好于新发SBA。
 
然而，CD-SBA的梗阻性症状并非特异性，可能出现在CD中。因此，CD-SBA诊断经常被遗漏，许多患者是在因其他适应症切除小肠后才被诊断。因此，在出现这些症状的慢性回肠疾病患者中筛查CD-SBA，可能会有益处。
 
该研究也发现，CD-SBA的患病率逐年上升。患病率增加，可能是由于诊断方法的改进所致。不过，CD-SBA的放射诊断技术灵敏度仍较低，需要结合内镜检查和组织学检查等辅助检查。针对IBD-SBA靶向基因突变的分子检测技术，可能对CD-SBA分子亚型的表征具有重要价值。
 
CD患者术中活检在小肠癌诊断中的作用一直是争论的话题。治疗IBD的免疫抑制药物与CD-SBA发生的关系，存在争议。既往研究发现5-ASA有保护作用，该系统评价没有发现相关性。
 
SBA主要存在两种组织学亚型：第一类类似于肠隐窝，具有明显的小管腺体形成，并倾向于有低级细胞学特征；第二类包含分化差的粘液性亚型，观察到不同的粘液性和印戒细胞形态，并且倾向于具有更高级别的细胞学特征。
 
研究表明，第一类生存率较高，这强调了病理参数（如组织学亚型和肿瘤分级）对预后的重要意义。该荟萃分析显示，第二类的患病率为46%，高于新发SBA患者（23～38%）。
 
该荟萃分析还发现，在CD-SBA附近经常发现小肠炎症浸润和上皮发育不良。这表明经典的炎症-异常增生-腺癌的序列也适用于CD患者SBA的发生。这也强调了了对上皮异常增生患者进行手术干预的建议，防止疾病发展为CD-SBA。
 
在分子分析的过程中，除了非药物性TP53突变外，CD-SBA患者更常见的基因突变似乎是KRAS突变、MMR缺乏和PIK3CA。该项研究中，KRAS突变往往预示着更具侵袭性和生存率更差。
 
然而，该项荟萃分析也有一些局限性。首先，本评价仅纳入英文文章。然而，CD的患病率在世界上说英语的地区最高。其次，该项对CD-SBA患病率的分析中发现大量异质性（I2＞75%）。然而，这是意料之中，因为许多关于患病率的荟萃分析均显示出显著的异质性，研究表明I2可能会受到样本量的影响，因此可能会产生误导。第三，研究人员无法分析校正了年龄和SBA分期的CD-SBA的生存率，这限制了该研究的外推性。限制可外推性的另一个因素是缺乏来自欧洲和北美以外国家的代表性文章。此外，该项研究纳入的大多数研究都是小型的，有2项不成比例地大规模人群研究，这可能使该项研究分析数据向这些国家倾斜。研究人员试图将这2项研究排除，再进行额外分析来控制这一点，但无果。为了更好地理解这一主题，未来应进行分析CD-SBA生存率和风险的大规模人群研究。
 
 
（选题审校：田盼辉  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）