对于糖尿病患者，形形色色的饮品，哪些友好，哪些有害？2023年4月，中国、加拿大和美国学者发表在《BMJ》的一项前瞻性队列研究，该出了参考答案。
 
普通人群不同饮料有敌有友 糖尿病也如此？
 
2型糖尿病成人患心血管疾病（CVD）、其他疾病和过早死亡的风险显著增加。
 
对于2型糖尿病成人血糖管理，饮食干预有重要作用。普通人群的主流饮食建议和营养指南，对糖尿病成人可能不具有针对性，因为其碳水化合物和其他宏量营养素的代谢发生了改变。因此，评估各种饮食摄入，如饮料，与糖尿病成人疾病结局和死亡率的关系，至关重要。
 
根据糖以及其他成分含量，不同类型饮料可能会对健康产生不同影响，这一点已得到充分证明。几项前瞻性队列研究的荟萃分析表明，在普通人群中，大量摄入低能量饮料，如白开水、低脂牛奶和咖啡，与肥胖、2型糖尿病、CVD发生率和全因及特定原因死亡率较低显著相关。与这些结果相反，摄入含糖饮料（SSB）与2型糖尿病和CVD风险较高相关。作为SSB的替代品，人工加糖饮料（ASB）几乎不含糖或卡路里。
 
美国心脏协会和美国糖尿病协会建议，为均衡饮食，可以用非营养性甜味剂取代糖，以保持健康体重，并最小化心脏代谢风险。到目前为止，在很大程度上，2型糖尿病成人饮料摄入与CVD和死亡风险的相关性，尚未探究。尽管如此，几项临床试验已经表明，2型糖尿病成人摄入ASB、咖啡或茶，对体重、脂质状况和心脏代谢风险因素有利。
 
前瞻性队列研究 为2型糖尿病患者揭秘各类饮料的真面目
 
发表在《BMJ》的该研究，旨在探究2型糖尿病成人摄入特定类型饮料与死亡率和CVD结局的关系。
 
这是一项前瞻性队列研究，研究对象为美国健康专业人员，纳入15486名基线和随访期间诊断2型糖尿病者（护士健康研究：1980～2018；健康专业人员随访研究：1986～2018）。使用经验证的食物频率问卷评估饮料摄入，每2～4年更新一次。
 
平均18.5年随访中，记录了3447例（22.3%）CVD和7638例（49.3%）死亡。
 
多变量调整后，当比较饮料摄入量最低和饮料摄入量最高时，SSB的全因死亡汇总风险比为1.20（95%CI 1.04～1.37），ASB为0.96（0.86～1.07），果汁为0.98（0.90～1.06），咖啡为0.74（0.63～0.86），茶为0.79（0.71～0.89），白开水0.77（0.70～0.85），低脂牛奶为0.88（0.80～0.96），全脂牛奶为1.20（0.99～1.44）。
 
还观察到个体饮料与CVD发病率和死亡率存在类似相关性。特别是，摄入SSB与CVD（风险比1.25，95%CI 1.03～1.51）和CVD死亡（1.29，1.02～1.63）风险较高相关，而咖啡和低脂牛奶摄入与CVD发病率呈显著负相关。
 
此外，与确诊糖尿病后一段时间内没有改变咖啡摄入量的人相比，咖啡摄入量增加者的全因死亡率较低。在茶和低脂牛奶与全因死亡率的相关性中，也观察到类似模式。
 
用ABS代替SSB，与全因死亡率和CVD死亡率降低显著相关，用咖啡、茶或白开水代替SSB、ASB、果汁或全脂牛奶，均与全因死亡率降低相关。
 
因此，在2型糖尿病成人中，不同类型饮料与全因死亡率和CVD结局存在不同相关性。SSB摄入量高与全因死亡率、CVD发病率和死亡率较高相关，而咖啡、茶、白开水和低脂牛奶摄入与全因死亡率负相关。
 
2型糖尿病成人维持健康 选对饮料很重要
 
该研究还发现，糖尿病诊断前后咖啡摄入量增加与死亡率降低显著相关。用ASB代替SSB与全因死亡率和CVD死亡率降低显著相关。另外，用咖啡、茶、低脂牛奶或白开水代替SSB或ASB，与全因死亡率和CVD死亡率降低相关。
 
在普通人群中，大量证据证实，各类饮料摄入与心脏代谢状况和死亡率有关。例如，前瞻性队列研究的荟萃分析表明，SSB摄入量较高与体重增加、2型糖尿病、全因死亡和CVD死亡相关。几项前瞻性队列研究表明，ASB作为SSB摄入的替代品，可能会增加普通人群肥胖、代谢性疾病和死亡风险。然而，随机对照试验的荟萃分析结果显示，ASB摄入或不会影响血糖水平。相反，摄入咖啡、茶和白开水与CVD、2型糖尿病、癌症和死亡的风险降低密切相关。
 
此外，越来越多的证据表明，摄入全脂牛奶与全因风险、CVD和癌症死亡率较高相关，而摄入低脂牛奶与2型糖尿病和卒中风险呈负相关。在欧洲癌症前瞻性调查和营养干预研究中，用250g/日咖啡或茶代替SSB，与2型糖尿病发病率降低21%或22%相关。
 
与普通人群证据丰富相反，在很大程度上，专门针对2型糖尿病成人的前瞻性流行病学研究证据是缺乏的。本分析发现，饮料与死亡率的相关性模式，在很大程度上反映了在普通人群中观察到的情况。特别是，本研究发现，在2型糖尿病患者中，SSB摄入量较高与CVD发病率和死亡率较高相关，而摄入咖啡、低脂牛奶或白开水与CVD发病或死亡呈负相关。
 
在超重参与者中，每天喝4杯咖啡，持续24周，脂肪量显著减少。代谢综合征成人摄入咖啡提取物8周，可显著降低空腹胰岛素水平和稳态模型评估的胰岛素抵抗。糖尿病成人每日补充茶提取物，可降低HbA1c水平和血清C反应蛋白水平。一项为期12周的随机试验表明，2型糖尿病患者补充绿茶提取物，可以改善动脉硬化。总的来说，糖尿病和非糖尿病人群关于饮料摄入的证据，一致表明糖尿病成人代谢的改变，在饮料与健康结局的相关性方面并没有起到改变的关键作用。
 
几种生物学机制可以解释糖尿病成人饮用饮料类型与全因死亡率和心血管疾病发病率的不同相关性。SSB摄入与不良健康结局正相关，可能与液体形式的果糖含量高有关。SSB中添加的高果糖玉米糖浆和蔗糖可能导致体重增加、胰岛素抵抗和炎症。食用SSB后餐后血糖和胰岛素浓度飙升，可能导致高胰岛素血症、脂肪生成和胰岛素抵抗，这对糖尿病成人尤其有害。此外，SSB液体中热量的饱腹感可能会降低，并导致能量摄入不完全补偿减少，从而不会抑制固体食物的摄入。
 
与整个水果相比，果汁中除了单糖含量相对较高外，一些有益成分的含量可能较低，如纤维、多酚和其他植物化学物质，这些成分在榨汁过程中会部分损失。相比之下，咖啡含有各种有益的生物活性成分，如绿原酸、类黑素和三角豆碱，可以减少氧化应激和炎症。
 
经常饮用咖啡可以显著减少系统炎症。特别是，绿原酸被证明可以延迟肠道葡萄糖摄取并抑制肝脏糖异生。茶也是多酚的良好来源，尤其是儿茶素，具有抗氧化和抗炎特性。儿茶素还可以调节三酰甘油生物合成中的几个关键基因，保护胰腺β细胞，并改善细胞氧化还原状态。
 
摄入全脂牛奶和低脂牛奶有不同相关性，这些证据基础共同表明，饱和脂肪摄入对血脂、全身炎症和胰岛素敏感性存在有害影响。
 
该研究结果表明，对于糖尿病成人，用ASB取代SSB与CVD发病和死亡风险显著降低相关。这些观察结果符合美国心脏协会和美国糖尿病协会的建议，即建议用非热量加糖饮料代替SSB来控制体重和血糖。与高糖的SSB相比，ASB含有甜味剂，提供的能量有限或没有。关于非营养性甜味剂和ASB对葡萄糖代谢、肠道微生物群和心脏代谢风险的影响，证据不一致。
 
总之，该研究进一步提供证据，强调糖尿病成人正确选择饮料对于维持整体健康非常重要。
 
 
 
（选题审校：姜丹  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）