1888年，第1例肝癌切除术由德国外科医师Langenbuch成功实施，自此，肝癌的外科治疗开始了其100多年的历史。我国的肝脏外科开展较晚，肝脏一度被认为是外科治疗的“禁地”。20世纪50年代，夏穗生和裘法祖教授报道了肝部分切除术治疗肝癌患者，填补了我国肝癌外科治疗的空白。

一、探索与追赶，艰难的50—70年代

一个系统外科治疗的基础，永远是人们对其解剖学的认识。以往人们一直将肝脏依照镰状韧带分为左右两部分，后来Cantlie发现肝脏的左右两部分应该由胆囊窝至下腔静脉窝的平面分为对等的两部分。到1951年，Hjortsjo通过肝脏铸型标本和胆道造影的方法提出了根据肝动脉和胆管分为5个节段，而Healey等人在此基础上发现门静脉也有类似的分布特点。1954年Couinaud提出经典的肝脏8段分型，肝脏的解剖学模型逐渐精细。我国在肝脏解剖学方面的研究也在此时发展，20世纪50年代，吴孟超教授等对肝脏解剖学进行了研究，提出了指导临床肝切除的五叶四段法，将肝脏分为尾状叶、左外叶(上、下两段)、左内叶、右前叶、右后叶(上、下两段)。

自1958年我国第1例肝癌肝部分切除术被报道至20世纪60年代初，随着陈孝平教授、黄志强教授、吴孟超教授等一系列肝胆外科巨擘的涌现，我国已完成了各类肝切除术近200例。这些手术大多为规则性肝切除术，早些年欧美国家的肝肿瘤多为转移性，无肝硬化，所以一直沿这一途径发展。但我国是肝炎大国，多数患者确诊时已是肝癌晚期且合并有肝炎、肝硬化，术中大量出血和术后肝功能衰竭等并发症导致手术死亡率很高，极大地限制了我国肝癌外科治疗的进步。这一时期，人们得出的治疗经验认为，对于合并肝硬化患者的肝切除量应该小于50%，更大的肝切除量并不能转化为更好的远期预后，术后死亡的主要原因为肝功能衰竭。在此期间，为了解决肝癌外科治疗死亡率高的问题，吴孟超教授采用“常温下间歇肝门阻断切肝法”，通过反复阻断肝蒂，减少术中出血，有效提高了肝切除术的成功率。同时也“因地制宜”地尝试不解剖肝门做局部根治性手术，也就是不规则的肝切除术，避免因肝切除量过大导致术后肝功能衰竭。其又于1963年带领团队完成我国首例肝中叶切除术，将我国肝癌外科治疗带入国际肝脏外科先进行列。

20世纪70年代，汤钊猷教授在肝癌患者中观察了AFP的定量分布并对其进行动态观察，将AFP用于肝癌的早期筛查和诊断。这一技术在我国的应用成功筛查出了一大批直径小于5cm的小肝癌患者，这些肝癌患者经过外科治疗，术后5年生存率能够达到70%左右。

我国肝癌外科治疗的起步虽然较国际上晚了很多年，但是发展之快速前所未有。

二、肝癌外科治疗的医学巅峰——肝移植

肝移植是肝癌外科治疗史上的一颗明珠，是肝脏外科领域专家探索的重要方向。1963年，世界上第一例成功的肝移植由肝移植之父、Starzl教授在美国匹兹堡完成。在中国，肝移植的发展同样经历了一段漫长而艰辛的历程。早在1973年，在裘法祖教授领导下，夏穗生教授和吴在德教授于武汉医学院第二附属医院(现华中科技大学同济医学院附属同济医院)率先在国内开展了犬同种原位肝移植研究，并取得成功。在动物实验基础上，我国首例临床肝移植由上海交通大学医学院附属瑞金医院及武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所于1977年相继开展。中国大陆的18个单位自1977—1983年间共施行了57例临床肝移植。除原位肝移植外，我国针对供肝严重不足的局面，于1983年建立全球首个辅助性部分肝移植手术方式，并证明了其可行性，这也比国际同类型手术早两年。

我国肝移植自1999年开始步入成熟期，全国移植单位呈逐年增多趋势，手术例数不断扩大。考虑到肝癌在移植后极易复发，国外专家推荐肝移植仅限于早期小肝癌，在当时符合米兰标准的肝癌患者移植后5年生存率可达75%。但我国专家观点不同，中国作为肝病大国，全球乙型肝炎高发地区，对于终末期肝病患者而言，肝移植是最有效的治疗方法。由于肝切除具有效果好，较肝移植手术小、简单、安全、风险小以及费用少等优点，被我国专家推荐用于早期小肝癌的治疗。对于肝癌进展期患者，肝切除术已不适用。尽管肝移植不能根治肝癌，但作为姑息性治疗却能带来良好的疗效。因此我国外科专家扩大了米兰标准和UCSF标准，创建了适合我国国情的肝移植标准，其中包括浙江大学医学院附属第一医院提出的“杭州标准”；2007年由上海樊嘉教授提出的“上海复旦标准”，其将肝移植适应证扩大为单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤数目≤3个，最大肿瘤直径≤5cm，全部肿瘤直径总和≤9cm，无大血管侵犯，无淋巴结及远处转移，基于此标准的肝移植疗效与米兰标准无差异。尽管我国在肝移植方面的技术积累已经跻身国际领先行列，但器官的供需比例严重失调仍是制约我国肝移植发展的重要因素。

三、肝癌外科治疗的中国思考

虽然早在1908年，Pringle就报道其在肝脏外伤患者的手术治疗中用手阻断肝蒂来短暂止血，但这一方法在20世纪60年代前没有被人们认可，当时普遍认为阻断入肝血流会导致术后肝功能衰竭。在我国，“常温下间歇肝门阻断切肝法”被开始应用后，陈孝平教授又在20世纪80—90年代开始了对常温下肝缺血安全时限的研究。传统观念认为常温下人对肝缺血耐受时限仅为15~20分钟，研究发现，在施行较为复杂的肝切除时，超过这一时限仍是安全的。国外也在这一时期通过研究发现，阻断肝门15分钟，松解5分钟，虽然最大持续缺血时间超过120分钟，间歇阻断仍未引起正常肝脏的肝功能衰竭。

对肝脏缺血时间的新认识加之影像学和解剖学的发展，精确的肝段切除逐渐开展，这不仅能够精确地清除肿瘤病灶，也在最大限度上保留了有功能的肝组织。同时，陈汉教授等也在1984年开始对肝切除后复发的患者积极开展外科治疗，为肝癌的外科治疗开辟了新形势。在这一时期，我国科学家对巨大肝癌的切除也有了新的认识，肿瘤越大，切除的正常肝组织反而越少，1994年发表的《巨大肝癌外科治疗》也比国外早20年。除了巨大肿瘤极量肝切除外，门静脉癌栓的取出，血管切除与重建等手术的开展，也让从前被认为是绝对手术禁忌的患者有了长期生存的可能。肝切除术的围手术期死亡率也在20世纪90年代下降至3%以下，肝癌外科治疗的5年生存率也由20世纪70年代的16%提升至90年代的50%，肝癌的外科治疗在我国已经没有“禁区”。

四、技术进步引领的外科发展

19世纪末到20世纪初，科技在各个领域飞速发展，同样也给肝癌的外科治疗带来了新的思路与挑战。1958年，超声技术在我国成功应用于临床，这也是我国最早应用在肝癌诊疗中的影像技术。1989年第二军医大学和武汉同济医科大学先后报道了术中B超对肝癌外科治疗的辅助作用，这对发现微小肝癌病灶，探明肿瘤和肝脏管道的空间关系，进一步精准地切除肿瘤提供了很大帮助。CT、MRI等设备在我国的进一步普及，也在发现肝癌、诊断术后复发方面提供了很大帮助。现代医疗仪器设备和材料，如“超声刀”“氩氦刀”“生物止血材料”的应用，也使得现代肝脏手术从粗糙变得精细，从危险变得相对安全。

新技术的应用促使肝癌的外科治疗向着微创化、减少组织损伤的方向发展。1993年Wayand在国际上首次报道了腹腔镜下肝癌肝切除术，随后在1994年周伟平教授等报道了我国首例腹腔镜肝切除病例。一开始人们普遍选择位于左外叶和Ⅴ、Ⅵ段的小肿瘤进行腹腔镜手术，但随着多例腹腔镜下右半肝切除术在1997—2004年间相继被报道，较高难度的腹腔镜下手术也逐渐开展。2005年1月蔡秀军教授也成功完成1例完全腹腔镜下右半肝切除术。但是手术的微创化并不能代表其安全性和对肿瘤治疗的有效性，为了证明微创治疗的近、远期疗效，多个中心展开了研究。腹腔镜肝切除术与开腹手术相比具有出血少、住院时间短、术后并发症少的优点，而在远期预后方面并不逊于开腹手术。此后，肝癌的腹腔镜外科治疗得到了快速发展，达芬奇机器人手术系统的发明和不断迭代更新也为微创治疗提供了更有利的工具，腹腔镜手术系统的可视化也缩短了外科手术的学习曲线。但随着更多研究的出现，腹腔镜手术系统对于传统外科“无瘤”原则的把控和密闭空间下微小肿瘤播散问题也被人们指出。因此，尽管肿瘤微创治疗如火如荼地进行，严格掌握其适应证，为患者选择最合适的手术方式仍然非常重要。随着腹腔镜肝切除术的积累和发展，将复杂的腹腔镜肝切除技术流程化和标准化将成为未来探讨的课题。

随着肝癌外科治疗领域一座又一座高峰被中国医生征服，强调医学与人文并重的医疗理念逐渐取代了传统的生物医疗模式。基于对患者整体健康的考量和生命内在质量的关怀，也是基于术中超声、三维重建技术、影像融合技术、荧光显像技术等的发展和进步，董家鸿教授于2009年率先提出了“精准肝切除”的理念。如何能在最大化切除肝脏病灶与最优化保护肝脏功能之间寻求平衡是肝脏肿瘤精准外科治疗永恒的主题。具体包括使用Child- Pugh评分、反映肝脏硬度或纤维化的检查、吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)试验等评估肝脏储备功能。使用新出现的计算机软件基于CT/MR资料进行三维重建的3D成像技术以其立体直观的特点，优于手术医生凭借解剖经验借助CT/MR资料进行术前决策。同时，根据门静脉流域分析结果进行的3D成像，能够方便外科医生进行更加精确的术前规划。

但是，当面对一些巨大肿瘤或肿瘤累及重要脉管时，功能性肝实质的丢失往往变得不可避免。尤其对于某些肝脏储备功能处于临界状态的患者，过多功能性肝实质的丢失是不可接受的。通过术前门静脉栓塞(portalvein embolization，PVE)、放射栓塞、或联合肝脏分割与门静脉支结扎的分步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)来提高残余肝脏(future liver remnant，FLR)体积。PVE通过阻断待切除肝脏门脉分支，增加保留侧门静脉血流，可诱导FLR在4~6周内生长。使用放射性微球对切除的肝脏进行大剂量放射栓塞，在治疗肿瘤的同时，诱导肿瘤所在的肝脏萎缩和FLR代偿性生长。ALPPS是一种两步肝切除技术，一期手术通过开腹或腹腔镜结扎患侧肝脏门静脉联合左右两侧肝脏劈开，可在7~12天内快速增加残余肝体积，随后行二期手术将肿瘤所在的肝脏完整切除。这一方法较前两种方法快捷，避免了PVE和放射栓塞在等待FLR增大的过程中出现肿瘤进展无法手术的情况，但也存在着高并发症发生率和死亡率的缺点，因此需要进一步的研究来验证ALPPS的安全性、优点和肿瘤学效果。

五、以多学科诊疗团队为中心的新辅助和转化治疗下的肝癌外科治疗

人们对近半个世纪以来肝癌诊治历程进行回顾发现，提高早期患者比例和推动综合治疗手段的进步是改善患者预后的重要方法。手术难度已经不是制约肝癌外科治疗发展的瓶颈。随着对肝细胞癌基础研究的突破性进展，一大批靶向药物和免疫药物的问世给肝癌的外科治疗带来了新的思路。一直以来肝细胞癌的低切除率和高复发率是改善预后的主要挑战，新辅助和转化疗法对于克服这些挑战十分重要。新辅助治疗是指对技术上可切除肿瘤但复发风险高的肝癌患者进行全身性或局部性治疗，减小肿瘤体积，消除微小病变，增加手术成功率，从而减轻术后并发症，改善患者预后的方法。不可切除肝癌是指不能安全切除的肝癌，包括肝功能无法耐受手术、FLR体积不足、无法保证手术切缘阴性的肝癌。转化治疗是指通过全身或局部治疗将原本不可切除的肿瘤转化为可以切除的肿瘤。《肝细胞癌新辅助及转化治疗中国专家共识》推荐的治疗方法如下：①手术切除：如果患者符合R0切除标准，应直接进行；②转化治疗：如果患者符合规定的标准进行R0切除术，可进行转化治疗以消除不可切除的肝肿瘤；③新辅助治疗：由于缺乏新辅助治疗的证据，应在临床实践中综合判断；或者，患者可以根据MDT成员之间讨论的充分证据接受免疫治疗、新辅助肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC)或放疗。

由于肝癌的异质性，MDT对于新辅助和转化治疗至关重要。因此，组建一个相对稳定的团队，对肝癌患者做出个体化治疗决策非常重要。在开始新辅助治疗之前，需要MDT进行术前评估，以预测术后复发和转移的风险，并指出患者是否可以从新辅助治疗中受益。在新辅助和转化治疗过程中，由于不同治疗方案的优缺点，MDT成员需要反复讨论治疗方案、治疗后手术时机以及治疗期间不良事件的管理。选择治疗方案后，MDT成员应定期进行讨论，以保证根据疾病的变化情况调整治疗方案，使患者受益。

（蔡建强）

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