近年来，肝癌精准治疗的理念与模式取得了重要突破。依托多学科诊疗团队(MDT)，精准肝脏外科技术、局部干预策略及系统抗肿瘤治疗等多元化进展使更多的肝癌患者得到救治机会，肝癌精准治疗是改善患者总体生存的关键。依赖分子生物学的肝脏外科正在兴起，让外科医生对肝癌的异质性及复杂微环境有了更深的认识。新型药物靶点、分子分型特征、液态活检等为肝癌精准治疗开创了新的方向及疗效评价体系。肝癌的精准治疗对我国肝脏外科发展提出了新的要求及挑战，其疗效性、微创性、安全性并兼顾生活质量是MDT专家组一直探索的方向，亟需大数据平台及临床实践的循证医学证据提供支持，并服务于肝癌患者，为健康中国战略增砖添瓦。

一、肝癌精准治疗理念的发展

肝细胞癌(以下简称为肝癌)是我国第四大常见肿瘤，第二大常见癌症相关死亡原因。根治性手术切除是肝癌患者获得长期生存甚至治愈的主要手段。随着对肝段解剖及肝癌生物学特性的不断认识，肝癌外科手术切除经历了楔形肝切除、规则及不规则肝叶切除、解剖性肝切除等阶段。解剖性肝切除是肝脏精准外科手术的标志，最早由日本幕内雅敏教授于1985年提出并实施。2010年在董家鸿教授等带领下，我国肝脏外科跨入精准肝切除时代。精准肝切除依托可视化、可量化和可控化为特征的关键外科技术，结合“病灶清除、脏器保护、损伤控制”三外科要素，实现外科个体化切除最优化和患者获益最大化的终极目标。

由于肝癌起病隐匿，一半以上的肝癌确诊时已丧失根治性手术切除机会，不同形式的肝癌治疗方式也在探索中。多种化疗药物如奥沙利铂、氟尿嘧啶、多柔比星等曾广泛应用于晚期肝癌的治疗，但大多数肝癌对化疗并不敏感。经导管动脉化疗栓塞术(TACE)自20世纪70年代应用于临床治疗肝癌以来，经过40余年发展，已成为肝癌最常用的非手术治疗方法。我国肝癌放疗研究起源于20世纪50—60年代，但较长时间处于停滞状态，90年代开始得益于三维适形放疗技术的发展，其疗效才彰显出来。我国应用射频消融(RFA)治疗肝癌始于90年代末。2007年，多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)索拉非尼在晚期肝癌中的成功应用，开创了肝癌靶向药物治疗的时代。2017年9月，FDA批准PD-1抑制剂纳武利尤单抗应用于肝癌患者，开启了肝癌免疫药物治疗的先河，给部分患者带来生存获益。此外，部分不可切除中晚期肝癌患者在接受局部和/或系统治疗后出现肿瘤缩小或降期，符合肝脏移植标准进行移植手术或从不可切除转化为可根治性切除状态，进而获得长期生存获益。多项研究结果表明，中晚期肝癌患者转化治疗后手术切除与早期肝癌切除术后的5年生存率接近。目前，对肝癌的转化治疗也进入精准医学时代。

2011年美国国立医学院推出精准医学的概念，即通过基因组学成果将临床信息学与分子生物医学信息学有效结合，进而探索疾病的分子表型特征、筛选生物标志物、寻找病因及分子治疗靶点，针对性筛选并应用特异性靶向药物，从而实现疾病的个体化精准治疗。2015年美国总统奥巴马宣布启动精准医学计划，我国于2017年启动。肝癌的异质性很高，其遗传背景、致病因素、驱动突变及微环境差异严重影响肿瘤的进化及转归，精准医学的应用可对肝癌的异质性进行精确亚型分类，指导临床医生针对不同亚型人群制订更准确的治疗策略，进而提升肝癌疗效。

在新兴技术和诊疗水平提升的推动下，肝癌由单纯的手术治疗逐步过渡到以手术为主，辅以TACE、放疗、HAIC等局部治疗、靶向治疗、免疫治疗、中医中药以及针对病因学等的综合治疗。肝癌的精准治疗仍在不断探索中，依托多维度、系统化以及个体化多学科MDT模式，涉及肝癌的早诊早筛、精准肝切除、精准转化治疗、精准新辅助治疗、精准姑息治疗、术后辅助治疗、术后监测等各个阶段，确保肝癌精准治疗的疗效性、微创性、安全性并兼顾生活质量，从而最大程度使患者生存获益。本文就肝癌精准治疗的探索进展及挑战做一总结。

二、肝癌精准外科手术治疗的探索

精准肝切除理念的核心是在达到最佳疗效的目标下，实现肝肿瘤根治性切除、最大程度保留肝脏和创伤最小化。精准肝切除贯穿于整个治疗过程中，包括术前精准评估和规划、手术方案实施和术后康复。

(一)术前精准评估及规划

术前需对肝癌患者的全身情况、肝脏储备功能、残余肝脏体积、病因学等进行综合评估。采用ECOG PS功能状态评分、Child-Pugh评分、吲哚菁绿清除试验评价全身及肝脏储备功能情况。通过CT、MRI等肝脏三维可视化重建技术明确脉管变异、确定断肝平面进行术前虚拟仿真手术及残肝体积(FLR)计算，有助于手术方案的制订。结合3D打印技术，将三维可视化图像通过逐层打印的方式构造出个体化肝脏肿瘤及脉管分布的立体物理模型，实现肿瘤周围血管重建关键区域的立体可视化、脉管浸润需切除长度的预估等，为制订手术方案提供参考。HBV或HCV感染引起的病毒性肝炎是我国肝癌的主要病因，术前应特别注意监测病毒载量，若发现HBV/HCV复制活跃(DNA拷贝数≥1000/ml)，需及时有效进行抗病毒治疗，避免术后病毒复制活跃导致肝功能损伤。指南指出，肝功能Child-PughA级、ICG15min滞留率(ICG-R15)＜30%是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40%以上(伴有慢性肝病、肝实质损伤或肝硬化者)或30%以上(无肝纤维化或肝硬化者)，也是实施手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的剩余肝脏体积。肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。

(二)精准术中导航及手术操作

完整切除肿瘤，切缘无肿瘤残余是精准肝切除的前提。解剖性肝切除可在切除主癌灶的同时将肝内荷瘤门静脉供血肝段的肝内播散转移灶完整切除，进而达到根治性手术切除。术中超声联合近红外显影示踪技术(ICG分子荧光影像正染或反染)的应用对于术中肝脏肿瘤边缘界定、微小转移灶的显像、切除范围的标记以及淋巴结的示踪具有显著优势，对于个体化精准解剖性肝切除的实施起到重要作用。虚拟现实(VR)技术是在三维可视化技术的基础上，创建虚拟的肝脏三维立体手术场景，术者在术前可通过头戴式眼镜对虚拟环境中的3D模型进行全方位、多角度观察，再对模型进行旋转、缩放、透视化、删减处理，使术者能够精准、立体、清晰地了解肿瘤的位置及其与周围脉管的关系，术者可模拟真实手术过程，反复练习，寻求最佳的手术路径，有助于手术组成员进一步熟悉手术流程，从而缩短手术时间，减少术中出血及损伤。目前，新兴的多模态术中影像导航的增强现实(AR)技术将三维可视化、三维腹腔镜场景及ICG荧光进行实时融合与交互，安全准确地识别肝内血管、胆管，实现可视化导航肝切除术，增强手术安全性。区域性肝血流阻断技术、控制性低中心静脉压技术、确切止血及微创是精准肝切除的关键技术。“No touch”原则是肿瘤切除过程中的重要原则之一，腹腔镜及机器人辅助微创肝切除可减少肝脏肿瘤挤压及翻动，符合无瘤切除原则，并能减少患者损伤，促进术后康复。

三、肝癌精准局部治疗的探索

肝癌精准局部治疗的发展体现在肝癌病灶的精准定位、干预的超选择性、病灶治疗的持续性及损伤可控性。针对不能手术切除的早期肝癌患者(单发肿瘤直径＜5cm，或2~3个肿瘤、最大直径＜3cm)，消融治疗被公认为首选治疗方案。多极射频消融针置于肿瘤的周围而非直接穿刺肿瘤，不仅可扩大消融范围，还可以降低肿瘤细胞种植转移风险。超声-磁共振影像融合容积导航技术在疑难部位微小肝癌病灶的精准定位、实时穿刺引导和疗效评价方面有显著优势。为提高栓塞疗效，减少肝功能损伤等并发症，目前提倡肝癌精细TACE治疗，即超选择插管至肿瘤供血动脉分支进行精准栓塞。多次TACE易使化疗药物发生沉淀，化疗药物进入血液循环诱发不良反应，载药微球具有药物释放靶向性及缓释性特点，在保证瘤内药物浓度的同时降低化疗药物的全身血药浓度，减少不良反应的发生，且在肿瘤的客观有效率方面有一定优势。肝动脉灌注化疗(HAIC)可保持肿瘤内持续泵入高浓度化疗药物(FOLFOX、三氧化二砷等)，在晚期肝癌患者中有良好的近期疗效。

肝癌放疗模式从传统的二维、三维发展到结合呼吸移动的四维，技术手段从传统的平面放疗演变到三维适形放疗、三维调强放疗、旋转调强、图像引导的调强放疗(IGRT)以及立体定向放疗(SBRT)。通过精准定位、体位固定、精准靶区勾画、精确放疗计划(靶区高剂量，正常肝耐受剂量)、精确验证、精准影像导航以及精准照射等进而实现肝癌的精准放疗。SBRT应用于早期肝癌，可取得类似手术的效果，可作为早期肝癌患者因身体原因不适合手术或者拒绝手术的替代治疗方式。对于合并门脉癌栓或侵犯血管的肝癌，放射治疗具有独特的优势。近年来，采用钇-90微球、碘-131单抗、放射性碘化油、粒子植入等内照射治疗可持续杀伤肿瘤细胞，被证实为晚期肝癌的有效治疗方式。

四、肝癌系统治疗的探索

化疗、分子靶向药物治疗、免疫治疗及中药治疗等系统治疗仍是不可切除肝癌治疗不可或缺的手段。2011年，FOLFOX4方案为主的系统化疗被推荐用于治疗我国晚期肝癌，但作用有限。分子生物学的发展对深入了解肝癌发生发展过程中的分子机制起到重要作用。血管生成因子(VEGF)、干细胞生长因子及其受体c-met、RAF/MEK/ERK信号通路、血小板衍生生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)等信号通路的激活有助于肝癌细胞的增殖及转移，同时也为肝癌的靶向治疗提供分子靶标。2007年，索拉非尼是最早被用于肝癌的分子靶向药物。2018年REFLECT全球多中心Ⅲ期临床对照研究显示，仑伐替尼的中位生存时间非劣于索拉非尼，奠定了仑伐替尼肝癌一线靶向治疗药物的地位。随着研究的深入，对肝癌发生发展的认识不仅局限在肿瘤本身，逐步扩展到肿瘤所在的免疫微环境。肝癌系统治疗新药及组合方案层出不穷，较大程度上改善了中晚期肝癌患者的生存期。2020年，IMbrave150全球多中心临床研究显示免疫疗法及抗血管生成在肝癌治疗中取得重大突破，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗(A+T方案)被批准为不可切除肝癌患者的一线用药。基于ORIENT32研究成果，国产信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物获批一线治疗晚期肝癌。2021年，与索拉非尼头对头的ZGDH3研究展现了多纳非尼的生存优效性，我国国产创新药多纳非尼打破了肝癌一线靶向治疗的瓶颈。此外，FDA批准双重免疫疗法(PD-1和CTLA-4单抗)用于既往接受过索拉非尼治疗的肝癌患者。HIMALAYA研究更是以STRIDE方案(替西木单抗联合度伐利尤单抗)开启肝癌一线双免疫治疗新时代，对于晚期肝癌患者4年OS率可达25.2%。瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗被推荐为肝癌的二线治疗。中药制剂槐耳颗粒等在抗肝癌中也存在一定疗效。除免疫检查点抑制剂(ICIs)之外，包括肿瘤疫苗、过继性细胞疗法(CAR-T、CAR-NK、肿瘤浸润淋巴细胞治疗、细胞因子诱导的杀伤细胞治疗)、溶瘤免疫治疗等新免疫治疗方案仍在进一步探索中，为肝癌的临床治疗提供更多思路。针对肝癌术后辅助治疗的探索，IMbrave 050研究成果表明A+T方案可显著改善高复发风险患者的无复发生存期。

五、肝癌精准转化治疗的探索

早期转化治疗的定义为技术上不可切除的肝脏肿瘤缩小降期为可切除的肿瘤，随着精准医学概念的提出，中晚期肝癌的转化治疗扩展为既包括外科可切除性的转化，又涉及向肿瘤学获益的转化，以期进行安全的R0根治性肝切除术。转化治疗早期由单一治疗模式，如单纯TACE(ORR为17.9%)、放疗(ORR为23%)等局部治疗、靶向(仑伐替尼ORR为21.5%)或免疫治疗(ORR为20%)，逐步过渡到两联或三联疗法，目标是为了使晚期肝癌患者获得较好的客观缓解，甚至是完全缓解进而行转化切除。介入或放疗引起的肝癌细胞死亡，可暴露肿瘤新抗原、增强抗原呈递效应，诱发肿瘤新生血管生成、促进肿瘤细胞PD-L1表达等，可与TKIs及ICIs联合应用促进优势互补，现有的联合治疗临床研究结果为肝癌的精准转化治疗提供了新的探索方向。采用PD-1抑制剂联合TKIs治疗不可切除肝癌的转化切除率为15.9%。前瞻性LTHAICⅡ期单臂临床研究表明，特瑞普利单抗联合HAIC(FOLFOX方案)和仑伐替尼治疗晚期肝癌的ORR可达63.9%，转化切除率为13.9%。LAUNCH研究表明TACE联合仑伐替尼一线治疗肝癌的ORR可达54.1%，转化切除率为15.3%。仑伐替尼联合PD-1抑制剂和TACE治疗不可切除的中晚期肝癌患者的ORR为78.9%，转化切除率为50.7%。

针对FLR不足的肝癌转化治疗，门静脉栓塞(PVE)、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)及肝静脉剥脱术(LVD)具有较高的转化治疗后手术切除率。PVE术后FLR增生率为37.9%~49.4%，转化治疗后切除率为75.9%~96.1%。ALPPS显著优势是第一步术后2周内可使FLR增生47%~110%，使二步肝切除率达95%以上。绕肝止血带下的腹腔镜ALPPS、射频辅助的ALPPS、末梢门静脉栓塞的计划性肝切除等探索进一步降低了ALPPS引起的创伤及并发症发生率。然而，ALPPS仅实现了外科技术上的切除，并未实现肿瘤生物学的获益。在精准医学模式下，要提高FLR不足肝癌患者的远期生存率，倡导以肿瘤生物学转化为先、FLR增生为后的双转化策略和技术。LVD联合TACE在促进肝脏增生的同时可有效控制原发肿瘤病灶，LVD联合TACE术后3周增长率为31.2%±9.4%，75%的肝癌患者达到外科手术切除标准，显示出较好的应用前景。

六、肝癌精准治疗的探索方向

(一)肝癌手术及局部干预治疗的精细化及损伤再控制

对肝脏解剖的再认识对肝癌外科手术的精细化操作提出了更高要求。肝脏的“动态流域学说”结合肝段解剖学优势，突出了肝段与肝段间的动态联系。肝癌也可能通过肝段间的交通支向毗邻组织播散，此时需要在保证肝功能的前提下，将肿瘤所在区域的所属流域完整切除。这也为术前影像组学或术中实时导航对于肝癌微小转移灶的筛查及鉴定提出了更高的要求，力争完成根治性手术切除。进一步优化手术入路或操作可减少肿瘤挤压引起的肿瘤细胞肝内流域或全身播散从而减少术后转移及复发。另外，手术切除联合术中多种局部治疗手段，如DSA、射频消融、介入、放疗和影像学检查的复合手术室，实现手术与局部治疗的优势互补进而提升肝癌患者的治疗效果。

(二)精准评估筛选不同治疗方式的敏感人群

精准药物治疗的核心是通过生物标志物、基因突变或多组学表达谱等为肝癌患者选择最有效的治疗方案。多项临床研究结果根据上述指标对患者分层进行精准治疗。PI3K/AKT/mTOR通路的突变影响索拉非尼的疗效，具有相关突变的患者具有较差的ORR及生存预后。此外，FMS样酪氨酸激酶3激活状态、酰基辅酶A合成酶长链家族成员4(ACSL4)表达、VEGFA扩增被证明对索拉非尼的疗效具有预测能力。VEGF、人血管生成素2(ANG2)、FGF21、FGFR4等表达对于仑伐替尼的治疗反应具有预测性。PD-L1表达、肿瘤突变负荷可作为预测肝癌ICIs治疗的潜在生物标志物。Wnt/β-catenin信号通路激活等特异性基因组改变与肝癌的免疫治疗耐受相关。研究发现相较于索拉非尼单药，肝癌肿瘤中预先存在的免疫状态(CD274分子高表达，T细胞效应信号和CD8+T细胞密度)高的肝癌患者往往更能从T+A方案中获益，而临床获益的降低与高调节性T细胞(Treg)/效应T细胞(Teff)比值和癌胚抗原(GPC3和AFP)高表达相关。与单独使用阿替利珠单抗相比，肿瘤中VEGFR2(KDR)、Treg和髓系炎症特征的高表达与联合治疗的改善结果相关。此外，循环肿瘤DNA(ctDNA)等液体活检手段也被证实可作为肝癌免疫治疗疗效的潜在标志物。

(三)精准选择药物耐药逆转及增敏的有效治疗方案

靶向药物及联合用药为主的系统治疗引发的原发性及继发性耐药问题是影响肝癌疗效的巨大挑战，精准医学的发展为耐药逆转及药物增敏方案的制订带来了曙光。EGFR表达阳性的晚期肝癌患者口服仑伐替尼无效后，联合应用EGFR抑制剂(吉非替尼)有望打破肝癌原发性耐药，有效抑制肿瘤进展，ORR可达33.3%。IFN-α可通过糖代谢重塑肝癌免疫微环境激活免疫应答，进而克服PD-1抑制剂耐药，两药联合治疗肝癌的ORR可达40%。瑞戈非尼可有效阻断VEGFR、EGFR和c-met信号通路间的窜扰，进而逆转TKIs类药物耐药。通过全基因组CRISPR/Cas9文库筛选发现肝癌对索拉非尼等靶向药物耐药的关键基因FGF21、磷酸丝氨酰-tRNA激酶(PSTK)、磷酸甘油酸脱氢酶(PHGDH)，利用相应的小分子抑制剂联合索拉非尼可起到协同致死作用。此外，通过阻断肿瘤免疫屏障的空间结构可促进ICIs治疗肝癌的疗效。

(四)基于多基因组学成果及临床前模型精准探索个体化治疗方案

随着基因组、转录组、蛋白质组、代谢组和免疫等多组学技术蓬勃发展，肝癌的异质性被深入剖析，建立了不同的分子分型系统，可作为肝癌表型特征、药物响应及临床预后的评价体系。肝癌中高频体细胞突变驱动基因包括影响端粒完整性(TERT启动子，44%)、细胞周期(TP53，30%)、WNT信号通路(CTNNB1，27%)和ARID1A(7%)等。整体上可将肝癌患者分为增殖型和非增殖型两大类。其中，增殖型肝癌患者增殖及生存相关信号通路被激活(PI3K/AKT/mTOR、IGF2、RAS/MAPK等)，包括CCND1和FGF19高频局灶扩增伴侵袭性临床特征，与HBV感染相关且预后较差。非增殖型以WNT信号通路激活为特征，包含CTNNB1突变及类似肝细胞谱的基因表达，预后相对较好，主要富集HCV感染及酒精代谢相关肝癌。基于蛋白质组及磷酸化组学特征，将HBV感染的早期肝癌样本分为S-Ⅰ(解毒及尿素循环等肝细胞特征)、S-Ⅱ(增殖特征)和S-Ⅲ(胆固醇代谢紊乱特征)亚型。其中S-Ⅲ型预后较差，依赖其高表达的甾醇-O-酰基转移酶1(SOAT1)促进肿瘤进展，利用多种动物模型证实SOAT1抑制剂(阿伐麦布)有望成为肝癌精准治疗新靶点。此外，基于免疫组学的分子也可为肝癌的免疫治疗提供精准的指导方案。根据肝癌免疫微环境功能状态分为免疫正常型(具有正常T细胞浸润，B细胞浸润较少)、免疫缺陷型(较低淋巴细胞浸润、较高树突状及NK细胞浸润)和免疫抑制型(Treg、Breg及M2极化巨噬细胞等免疫抑制细胞聚集)。免疫正常型可联合使用T淋巴细胞反应激活剂(IL-12等)和ICIs进行治疗；免疫缺陷型对ICIs不敏感，需要肿瘤血管生成抑制剂(如使用小剂量TKIs或VEGFA单抗)促进T淋巴细胞浸润；对于免疫抑制型，ICIs也可能促进T淋巴细胞浸润或活化，发挥抗肿瘤效应。人体肝癌肿瘤组织小鼠移植(PDX)体内用药模型、依靠肝癌类器官的大规模高通量药物筛选等临床前模型，针对特异药物靶点的药物设计及筛选技术、基于人工智能和大数据整合分析的新型药物筛选技术等可作为肝癌精准靶点治疗的有力工具。

(五)建立肝癌精准治疗的标准化流程方案

规范的MDT诊疗模式是保障肝癌患者全程个体化治疗的有力保障。对于中晚期肝癌患者，各种精准治疗方案组合的必要性、序贯性、疗效性及安全性仍是重要的探讨方向，包括术前新辅助、术后辅助治疗方案的制订。既要保证肝癌患者的治疗效果，又要避免过度医疗，制订精准合理的治疗方案。精准医学时代，治疗前后肝癌标本的组织学、多组学信息显得尤为重要，如何规范并高效应用样本信息，根据相应的临床信息等量化指标，制订肝癌患者不同阶段的标准化个体化治疗策略是我们一直探寻的方向。

七、结语

纵观肝癌精准治疗探索的历史长河，新兴研究技术和手段的不断涌现正在颠覆肝癌治疗理念和模式。随着多学科合作的不断深入探索和共同发展，肝癌精准治疗取得了长足发展，也让我们有信心直面更多新的问题和挑战。大规模、高质量的生物样本库及统一标准的大数据共享机制是指导肝癌精准决策的关键步骤，大数据处理及人工智能的应用可实现不同分子亚型对药物疗效的评估及标准制定。分子影像组学及液态活检能够通过各种成像及捕获手段，从肿瘤细胞基因表达、功能变化、生化代谢等分子和细胞水平对肝癌的多样性和异质性进行评价，进而指导个性化精准治疗。目前对于肝癌精准治疗的多组学检测仍处于临床前探究阶段，未来肝癌精准治疗需立足于我国肝癌实际情况，以瓶颈性临床科学问题为牵引，开展高质量的基础及临床研究，制定更高级别证据指南，是我国肝脏外科同道共同努力的方向。

(刘连新)

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