脓毒症给公众健康带来了日益严峻的挑战。
 
2023年3月，中国学者发表在《Crit Care》的随机对照试验（RCT）的荟萃分析，考察了静脉注射维生素C（IVVC）治疗脓毒症或脓毒性休克患者的结局。
 
维生素C治疗脓毒症的证据不一
 
脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，与宿主对感染的反应失调相关，而脓毒性休克是一种死亡风险较高的脓毒症类型。这种疾病每年导致全球1100万人死亡，世界卫生组织（WHO）将其视为主要健康威胁。尽管脓毒症取得了重大进展，但除了感染源控制、液体复苏和血管活性药物等基础治疗外，没有足够的证据支持改善死亡率的其他治疗，脓毒症幸存者经常遭受残余器官损伤。因此，非常有必要找到有效、安全且经济的辅助治疗来降低脓毒症的死亡率和经济负担。
 
维生素C是一种强大的抗氧化药物，也是产生休克存活所需的许多生物合成酶的辅助因子，这些酶参与内源性加压素和去甲肾上腺素的合成。维生素C不能由人体合成，而且许多危重患者的维生素C水平很低。作为一种容易获得、廉价且副作用少的治疗选择，多年来，脓毒症期间补充维生素C特别引发关注。早期研究证实，静脉注射维生素C（IVVC）与脓毒症炎症反应降低和结局改善相关。
 
此外，一些荟萃分析报告了维生素C组的良好结局。然而，现有证据仍不一致。最近的另一项荟萃分析报告IVVC对脓毒症没有疗效。2021年拯救脓毒症运动：国际脓毒症和脓毒症休克管理指南表明，不建议IVVC用于脓毒症或脓毒症休克患者，由于证据质量较低，这是一个较弱的建议。尽管最近发表了讨论脓毒症患者IVVC的系统评价和荟萃分析，但这些研究未纳入较新的RCT，这些RCT有更大的患者群体，以提供更好的证据。
 
IVVC用于脓毒症或脓毒性休克患者 最新荟萃分析来了
 
研究者更新RCT的荟萃分析，并进一步探讨IVVC治疗脓毒症或脓毒性休克患者的结局。2023年3月发表在《Crit Care》。
 
本研究对RCT进行荟萃分析。检索PubMed、EMBASE和Clinical Trials.gov自建库到2023年1月16日维生素C治疗脓毒症或脓毒性休克的RCT。在PROSPERO注册了该协议（CRD42022354875）。主要结局为72～96小时的delta序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。两名评审员根据资格标准独立评估RCT：（1）研究类型：RCT；（2）患者群体：≥18岁的脓毒症或脓毒性休克患者；（3）干预：与标准治疗、无干预或安慰剂（定义为对照组）相比，任何剂量的IVVC作为单药治疗或联合硫胺素或氢化可的松；（4）RCT描述短期死亡率或SOFA评分。然后，两位作者从RCT中独立提取相关信息。
 
这项荟萃分析确定了18项RCTs（n=3364名患者）。IVVC治疗对基线至72～96小时的delta SOFA评分（MD，-0.62；95% CI，-1.00～-0.25；p=0.001）和使用血管升压药的持续时间（MD，-15.07；95% CI，-21.59～-8.55；p＜0.00001）有显著影响。IVVC治疗未显著改善短期死亡率（OR，0.89；95% CI，0.77～1.04；p=0.14）；然而，25～100 mg/kg/d的亚组剂量与短期死亡率显著降低相关（OR，0.80；95% CI，0.65～0.97；p=0.03）。观察到IVVC治疗中不良事件增加（OR，1.98；95% CI，1.06～3.68；p=0.03）。
 
在这项荟萃分析中，IVVC用于脓毒症或脓毒性休克患者可显著改善delta SOFA评分并缩短血管升压药的使用时间，但与短期死亡率降低无关，不良事件更高。
 
为何选择SOFA评分作为荟萃分析中的主要结局？
 
据研究者所知，这是第一次全面的荟萃分析，不仅增加了最近发表的最新RCT（其中一些未纳入既往荟萃分析中），而且还应用敏感性分析、亚组分析、回归分析、GRADE和试验序贯分析（TSA）来估计和确认IVVC对脓毒症或脓毒性休克患者的影响。
 
基于脓毒症3.0，SOFA评分是评估脓毒症患者器官功能和危重程度的重要工具。据报道，在RCT中，delta SOFA评分的疗效似乎与死亡率可靠且一致。SOFA评分（与基线相比）增加2分或更多与死亡率增加约10%相关。delta SOFA评分表明器官功能是否有所改善，并在涉及脓毒症或脓毒性休克患者的几项RCT中被选为主要结局，同时报告死亡率。
 
此外，考虑到死亡率受诸多因素影响，选择SOFA评分作为荟萃分析中的主要结局。尽管一些以delta SOFA评分作为主要结局的RCT发现，与安慰剂相比，IVVC未显著改善器官功能，但本荟萃分析表明有前景的结果——在整合多项RCT后，IVVC可显著改善delta SOFA评分，这一结果得到了TSA的验证。因此，进一步的试验不太可能改变结论，也没有必要。值得注意的是，delta SOFA评分的汇总结果存在中等程度的异质性，在Egger检验的评估中发现了发表偏倚。然而，在荟萃回归分析中，没有亚组显著影响delta SOFA评分。
 
结局分析显示，IVVC用于脓毒症或脓毒性休克患者与短期死亡率改善无关。此外，根据TSA的结果，在不纳入额外RCT的情况下也可以得出结论。IVVC联合治疗和单药治疗之间无统计学差异。这一结局与Marik等人的研究相反，后者认为联合治疗可降低住院死亡率。
 
据研究者所知，这是纳入Famontagne等人最新和最大的RCT的最全面的荟萃分析，更新了维生素C治疗脓毒症或脓毒性休克的最新情况。
 
 
（选题审校：姜丹  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）