患者男性，17岁，病程13年，渐起食欲不佳、厌油，伴全身乏力，无发热、腹痛、皮肤黄染、肢体麻木疼痛、肉跳、吞咽及呼吸困难等不适，诊断为“病毒性肝炎，乙型”，经抗病毒治疗后症状进行性加重。查体提示椎旁肌轴向及四肢近端肌无力明显，有近端肢体肌萎缩。实验室检查提示心肌酶持续升高，以CK升高最为显著，停抗病毒药物后症状及肌酶升高无好转，所患何病？

一、病史简介

（一）一般资料

男性，17岁，湖南怀化人，2012年3月1日就诊于神经内科门诊。

（二）主诉

全身无力13年，加重2年。

（三）现病史

患者2000年无明显诱因逐渐出现食欲不佳、厌油，伴全身乏力，无发热、腹痛、皮肤黄染、肢体麻木疼痛、肉跳、吞咽及呼吸困难等不适，就诊于当地医院，查肝功能提示“转氨酶升高，乙肝表面抗原阳性”，诊断为“病毒性肝炎，乙型”，间断使用“拉米夫定+替比夫定”抗病毒治疗，自觉症状持续存在。为求进一步诊治，于2010年9月13日就诊我院感染科门诊，完善检验检查后，考虑诊断“病毒性肝炎，慢性重度，乙型”，给予恩替卡韦片0.5mg，口服，每日1次，抗病毒治疗，苦参素片及甘草酸二铵护肝，此后一直在我院感染科门诊复诊，多次实验室检查提示肝转氨酶及心肌酶升高（数值较2010年9月13日变化不大），乙肝病毒DNA定量提示病毒拷贝逐渐下降直至低于检测下限，但患者自觉全身乏力较前逐渐加重，出现上楼困难，蹲下站立费力，需旁人搀扶。2012年3月1日再次感染科门诊复诊，乙肝病毒DNA定量（-），心肌酶仍升高。于是前往我院神经内科门诊就诊。起病以来，患者精神、食欲一般，大小便正常，体重无明显改变。

（四）既往史

否认食物药物过敏史，否认毒物接触史，否认结核病及密切接触史。

（五）个人史及家族史

无特殊。

二、入院检查

（一）体格检查

1.体温36.5℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压110/60mmHg。

2.神志清楚，浅表淋巴结未扪及肿大。

3.心肺腹查体无明显异常。

4.专科检查：神志清楚，言语流利，精神智力粗测正常，颅神经（-）。双侧翼状肩胛，双上肢近端肌力4级，远端5级。双下肢近端3级，远端5级。腰带肌3级，颈肌2级，肩胛肌4级。四肢肌张力正常。双上肢近端肌萎缩（+），远端正常。双下肢近端肌萎缩（++），双下肢远端正常。四肢腱反射减低。病理征（-），鸭步，Gowers（-）。

（二）实验室检查

2010年9月13日

1.血常规 WBC 13.9×109/L↑，Hb 161g/L↑，PLT 316×109/L↑。

2.肝功能+心肌酶 TP 83g/L↑，GLO 35.1g/L↑，ALT 221IU/L↑，AST 410IU/L↑，LDH 884.3IU/L↑，CK 2 868.9IU/L↑↑，CK-MB 43IU/L↑，Mb 295.2μg/L ↑。

3.乙肝两对半 HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；乙肝病毒 DNA 定量：8.72×107↑。

4.凝血功能（-）；狼疮全套（-）；心电图及腹部超声未见明显异常。

2012年3月1日

5.肝功能+心肌酶 ALT 169.5IU/L↑，AST 452.5IU/L↑，LDH 710IU/L↑，CK 2 555.6IU/L↑↑，CK-MB 31.5IU/L↑，Mb 259.7μg/L。

6.肌电图 肌源性损害。

7.空腹血糖 5.1mmol/L。

8.甲状腺功能三项（-）。

三、临床分析

（一）病例特点回顾

1.17岁，男性，病程13年。

2.儿童期发病，缓慢进展。

3.表现为进行性加重的全身无力，运动不耐受。

4.有乙肝病毒感染多年，一直服用抗病毒药物。

5.查体提示椎旁肌轴向及四肢近端肌无力明显，有近端肢体肌萎缩。

6.心肌酶持续升高，以CK升高最为显著。

7.肌电图提示肌源性损害。

（二）诊断分析

1.定位分析

综合临床表现及肌电图结果，定位在肌肉。

2.定性分析

从MIDNIGHTS原则分析，主要包括代谢性、炎性、变性、肿瘤、感染、内分泌、遗传、中毒、血管病几个方面。

综合该患者病史特点，首先排除肿瘤，感染、血管病；其次关于中毒，患者虽然有服用替比夫定、拉米夫定病史，但从病史看，有诸多不支持点，所以中毒性疾病也排除。剩下几大类中，神经内科诊断更倾向遗传及代谢性疾病，主要有以下几类。

（1）先天性肌病：

支持点为进行性近端肌无力，肌电图示肌源性损害；但该疾病一般为新生儿或婴幼儿发病，发病年龄更早，且该疾病有一个显著特点为症状相对稳定，一般无进行性加重，这些特点本病例不符合。

（2）肢带型肌营养不良：

共性为都有进行性近端肌无力，肌电图示肌源性损害，但肢带型肌营养不良一般以骨盆带肌无力为主，该患者表现为明显躯干轴向肌无力，颈无力明显；且该患者CK值一般在1 000～2 000IU/L，无显著升高，这些特点不支持肢带型肌营养不良诊断。

（3）多发性肌炎：

一般分为急性和慢性，该患者从病程看不符合急性肌炎特点；慢性多发性肌炎，可以表现为慢性病程，CK值轻度升高或正常，但慢性多肌炎一般发病年龄偏晚，多为成年后发病，且病程不会达到10余年，故不支持。

（4）代谢性肌病：

主要包括糖原累积病，脂质沉积症，线粒体肌病。因为均为能量代谢途径受累，故有一些共性，包括进行性肌无力，运动不耐受等特点，同时因为累及不同代谢途径，又都有自己的个性：糖原累积病多累及肌肉和肝脏，表现为进行性肌无力，运动不耐受，根据不同的临床分型，可伴有肝脏肿大，心肌及呼吸肌受累，内分泌异常等，肌肉病理显示肌纤维内大量糖原颗粒聚集（PAS染色阳性）；肢带型线粒体肌病的肌肉萎缩和呼吸肌无力程度相比较轻，多无肝脾增大，而血乳酸增高和运动试验后乳酸水平明显升高，肌肉病理显示破碎红纤维和细胞色素C氧化酶阴性肌纤维；脂质沉积症多以运动不耐受和波动性肌无力为主，肌肉病理显示肌纤维内大量油红染色阳性的脂滴。

总体来说，从临床上看，代谢性肌病的临床表现有时会有一些重叠，故较难单纯从临床表现上区分。主要依赖肌肉病理及进一步基因检测。因此神经内科初步诊断：①全身无力查因，代谢性肌病可能性大；②病毒性肝炎，慢性，乙型。下一步处理：肌肉活检病理检查及基因检测。

3.各亚专科分析

（1）神经内科

诊断分析：①患者有明确乙肝病史，但乙肝不能解释该患者全部症状，患者经抗病毒后病毒DNA已逐渐降至正常，但肌无力仍在进行性加重；而且乙肝相关肌无力不会引起肌萎缩及肌电图肌源性损害，考虑乙肝为干扰项；②从神经科定位来看包括上运动神经元，脊髓前角，周围神经，神经肌肉接头及肌肉疾病。从表1总结来看，该疾病定位在肌肉；定性诊断包括遗传性肌病、先天性肌病、炎性肌病、内分泌肌病、离子通道病、中毒性肌病、代谢性肌病。遗传性肌病，主要包括遗传性肌营养不良、面肩肱型肌营养不良、肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、强直性肌营养不良，该患者对这些疾病均有明显不支持点。先天性肌病，一般发病年龄偏小，有特殊容貌（细长脸、眼睑下垂、逆V型嘴），且常合并严重的关节挛缩、畸形，该患者均无。炎性肌病，支持点为有血象高，乙肝患者多合并结节性多动脉炎；不支持点为起病形式，首发症状及其他脏器的受累情况。内分泌肌病，不支持点该患者甲状腺功能正常，且缺乏内分泌原发病的表现。中毒性肌病，该患者确实长期使用替比夫定、拉米夫定病史，是否为导致的横纹肌溶解综合征的原因？从病史看该患者有诸多不支持点，包括换药后肌无力症状无缓解、无明显肌痛、少尿、肌红蛋白尿、无CK值的急剧增高等，故不支持。代谢性肌病，主要包括糖原累积病、脂质沉积肌病、线粒体肌病，该患者从临床表现及实验室检查看，比较支持代谢性肌病的诊断。故考虑初步诊断：①代谢性肌肉可能性大，炎性肌病待排除；②病毒性感染，慢性，乙型。

表1 神经系统定位分析特点

（2）内分泌科：

病史回顾及病例特点总结同前，从内科角度，考虑代谢性肌病可能性大。代谢性肌病主要包括四大类：糖原及糖代谢障碍（代表为糖原累积病）（表2），脂肪代谢障碍（代表为脂质沉积症）（表3），线粒体肌病，蛋白质氨基酸代谢障碍（表4）。故诊断考虑：①乏力查因，糖原累积病Ⅱ型可能性大，药物性肌病待排；②病毒性肝炎，慢性，乙型。进一步处理，肌肉活检及基因检测。

表2 糖原累积病主要类型的临床特点

表3 脂质沉积症主要类型临床特点

表4 线粒体肌病及蛋白质氨基酸代谢障碍肌病临床特点

上述几种疾病的鉴别诊断见表5。

表5 主要疾病的鉴别要点

（3）消化科：

病例特点回顾如前，该患者比较突出的表现有酶学增高，ALT主要存在于肝细胞浆内，是肝功能损害最敏感的检测指标；AST主要存在于组织细胞中，其中心肌细胞中含量最高，其次为肝脏，血清中含量极少；CK通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中。该患者乙肝诊断明确，乙肝病毒具有明显嗜肝性，但同时也有一定的泛嗜性，即对其他脏器也有一定影响，包括乙肝相关糖尿病，乙肝相关胃病都有相关文献报道，但乙肝病毒对于肌肉损伤较少。同时该患者有服用拉米夫定、替比夫定药物史，该类核苷类药物在服用过程中有8%～12%的患者可出现肌酶增高，但药物引起的肌酶增高一般无明显临床症状，且停药后肌酶会逐渐下降。而该患者在换用恩替卡韦后，肌无力症状仍在进行性加重，且肌酶无明显下降。综合以上考虑，该患者乙肝的诊断明确，但仅用一元论不能解释该患者所有症状，故考虑除乙肝外还有其他疾病。综合临床表现及相关实验室检查，考虑肌病。肌病主要包括两大类，主要包括神经肌肉接头病变及肌肉肌病。该患者的相关分析前面已较多，我科目前诊断考虑代谢性肌病，糖原累积病可能性大，多发性肌炎待排；病毒性肝炎，慢性，乙型。

四、进一步检查、诊治过程及随访

（一）进一步完善

肌肉活检病理检查结果提示HE染色、NADH染色及Gomori染色显示大量空泡，酸性磷酸酶染色提示酶活性明显升高，PAS染色显示大量染色阳性颗粒；基因检测提示GAA基因的内含子和外显子区域各发现一处杂合突变位点（c.-32-13T>G），已报道为Ⅱ型糖原累积病致病性突变。

（二）治疗过程

于2010年9月13日就诊我院感染内科门诊，考虑诊断“病毒性肝炎，慢性重度，乙型”，给予恩替卡韦片，0.5mg，口服，每日1次，抗病毒治疗，苦参素片及甘草酸二铵护肝治疗。

（三）随访

患者规律门诊复查。

五、最后诊断及诊断依据

（一）最后诊断

糖原累积病Ⅱ型

病毒性感染，慢性，乙型

（二）诊断依据

17岁男性，病程13年，渐起食欲不佳、厌油，伴全身乏力，经抗病毒治疗后症状进行性加重。查体提示椎旁肌轴向及四肢近端肌无力明显，有近端肢体肌萎缩。实验室检查提示心肌酶持续升高，以CK升高最为显著，停抗病毒药物后症状及肌酶升高无好转。肌电图提示肌源性损害。肌肉病理及基因检测符合Ⅱ型糖原累积病改变。

六、MDT专家点评

（一）内分泌科

结合患者病例特点及相关辅助检验检测结果，该患者肌病诊断相对确定，肌病的定义为神经肌肉接头及肌纤维本身病变所导致的一类疾病。肌肉疾病与内分泌科联系密切的为代谢性内分泌性疾病，常见的有垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等内分泌功能异常导致的肌肉损害（如甲状腺肌病），另一类为原发性遗传性代谢异常所致的肌肉损害，包括糖和糖原、脂代谢和蛋白质氨基酸代谢障碍、核苷酸及线粒体异常，如前所述糖原及糖代谢障碍（代表为糖原累积病）、脂肪代谢障碍（代表为脂质沉积症）、线粒体肌病、蛋白质氨基酸代谢障碍等。代谢性肌病的共同特点包括运动耐受不能、肌无力、肌红蛋白尿等为特征。主要临床特点包括骨骼肌功能障碍：如运动不耐受，肌肉痉挛性疼痛；可伴或不伴其他脏器功能障碍，肌酶谱和肌电图常提示肌源性损害，确诊需病理检查，具体分型需生化和基因检测。糖原累积症又称糖原贮积症，是糖原合成和分解所需的酶遗传性缺陷，临床有多种类型，肝脏和肌肉最易受累，低血糖症和/或肌无力几乎是所有类型共有的临床表现（表6）［1-2］。绝大多数分型都有低血糖，但也有一些类型血糖是正常的，如Ⅱ型，血糖可以是正常的［3］。综上所述，目前该患者考虑糖原累积病，Ⅱ型可能性大。

表6 糖原累积病分型

（二）消化内科

疑难病例分析，首先注意发病年龄及性别，该患者为儿童期发病，那么考虑遗传性疾病更多，而不考虑先天性疾病。该病例分两个阶段，第一阶段在2010～2012年，主诉为食欲下降，全身乏力，抽血查提示乙肝病毒感染，乙肝大三阳，病毒一直在复制，乙肝患者确实有食欲下降、全身乏力，因此该阶段一直在进行抗病毒治疗是没有问题的。经过积极抗病毒治疗后，该患者的病毒DNA定量逐渐转阴，但乏力还在进行性加重，而且CK无明显下降，转氨酶也继续偏高。因此传染科医生认为，患者全身乏力不能用乙肝完全解释，建议进一步看神经内科门诊。神经内科进一步完善肌电图，提示肌源性损伤。关于肌源性疾病，前面已做详细讲述。进一步进行肌肉活检及基因检测，具体诊断及分型就水落石出。

（三）传染病科

该患者病例特点为乏力，肝酶升高。对于疾病的诊断，我们遵循的原则首先考虑一元论，所有的症状能用一个疾病解释的尽量用一个疾病解释。所以该患者初始就诊我院，主要表现为食欲下降、乏力，肝功能检查提示转氨酶升高，乙肝病毒DNA定量阳性，考虑乙肝。但该患者病例还是有一定的特点，首先转氨酶的升高AST较ALT更明显，一般情况下肝脏损害以ALT升高更为明显，在肝脏严重受损，肝纤维化较明显时可以出现AST较ALT升高更为明显。该患者17岁时就诊我院时无肝硬化的表现，血常规提示血小板升高，因此无明显肝硬化证据。乙肝病毒感染不仅仅有嗜肝性，还有泛嗜性，甚至全身免疫性疾病，因此该患者在早期进行抗病毒治疗是可以的。此外，该患者有服用拉米夫定、替比夫定药物史，该类核苷类药物可以出现肌酶增高，但药物引起的肌酶增高引起全身严重乏力的很少，且一般停药1个月后肌酶基本能恢复正常。该患者不好解释的是进行2年正规抗病毒治疗后，乙肝病毒复制得到了控制，但全身乏力仍然在加重，肌酶也没有明显下降，因此一元论不能解释该患者的临床表现，考虑二元论。综合相关病例特点及实验室检查，考虑糖原累积病。在此情况，提醒以下广大临床医生，乙肝是我国非常常见的疾病，和其他疾病同时存在的可能性很大，很多内科治疗可能会影响乙肝病毒复制，因此内科医生在进行相关免疫抑制相关治疗或药物可能影响肝脏功能时，注意提前进行乙肝病毒检查。

（四）神经内科

肌肉疾病是指骨骼肌本身的原发性疾病，常见的肌肉疾病包括获得性炎性肌病及遗传性肌病，如肌营养不良、代谢性肌病、先天性肌病、肌原纤维病等。主要的临床表现为肌无力、肌肉容积改变、肌肉疼痛和肌肉痉挛、肌肉强直、运动不耐受。内科系统疾病常常伴有肌病表现，包括风湿科的很多疾病如类风湿关节炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、血管炎等，还有内分泌科的甲亢、甲状腺功能减退及副肿瘤等。同时一些内科治疗，如皮质类固醇治疗也可以出现相关肌病表现，肌肉疾病常伴有其他系统损害，包括炎性肌病有心肌损害，肌营养不良可以有心肌损害，强直性肌营养不良可以有秃顶、内分泌、白内障、心律失常、先天性疾病有心肌、骨骼、关节的改变，肌原纤维病有心肌、呼吸肌、骨骼关节的受累。下面我们重点关注一下代谢性肌病（包括糖原累积病、脂质沉积症、线粒体肌病）（表7，表8，表9）［4-8］，该类疾病与内科系统联系确实更为紧密，均可有内科器官的累及。

关于肌病的诊断流程，基因检测一般不用于肌病的直接诊断，一般首先根据临床、电生理、生化、肌肉影像及肌肉病理，其中肌肉病理非常重要，最后才考虑基因检测。个别肌病临床特点非常突出，可以考虑从临床直接跳到基因检测，如面肩肱型肌营养不良；电生理考虑肌源性损害的需要进一步病理检查，进行下一步大体方向指导，进而进行下游基因检测。

表7 糖原累积病分型及肌肉外器官累及［1-2］

表8 脂质沉积症分型及肌肉外器官累及［6］

续表

表9 线粒体病肌肉外器官累及［5-7］

七、经验与体会

糖原累积病是一种罕见的神经科疾病，表现为进行性全身无力、运动不耐受、病变多累积肝脏和肌肉。除了神经系统外，还常常累及其他脏器，如肝脏、心脏、呼吸道、内分泌等，常常就诊于内科系统。该疾病合并有肝脏其他疾病时尤其容易被忽视。当考虑糖原累积病时，需要进一步进行肌肉活检病理学检查及基因检测以明确。