胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GIST）是最常见的消化道间叶源性肿瘤，多发于胃（60%～70%）和小肠（25%～30%），目前认为其可能的起源是控制胃肠道蠕动的Cajal间质细胞（interstitial cell of Cajal，ICC）。胃肠道外胃肠间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST）是指发生于胃肠道外的胃肠间质瘤，常见于网膜、肠系膜及腹膜后。EGIST有着与GIST相似的细胞形态、免疫组织化学染色表达和基因突变类型，但因早期无明显症状，发现时肿瘤往往较为巨大。本文为一例典型的巨大EGIST案例。

一、病例摘要

患者，男性，68岁，于2014年4月8日因“中下腹痛2个月”就诊于复旦大学附属中山医院，腹部平扫CT示腹盆腔巨大囊实性占位，血常规示血红蛋白76g/L，白细胞10.3×109/L，予抗炎、补液等治疗后稍好转，并行腹盆腔增强CT示：①腹盆腔巨大占位（19.4cm×9.6cm），考虑间叶源性恶性肿瘤伴出血机会大；②肝包膜下慢性血肿（图1）。

图1 首诊CT表现，腹盆腔巨大占位（19.4cm×9.6cm）

2014年4月18日行超声引导下腹腔肿块病理活检示：镜下为中小细胞，轻-中度异型，核分裂象不易见，灶性区见肿瘤细胞围绕血管呈簇状生长。结合免疫组织化学染色及基因检测（c-KIT基因第11外显子第559位密码子GTT突变为GTA），符合（腹腔）胃肠间质瘤。2014年4月27日起予口服甲磺酸伊马替尼治疗，400mg/d。

2014年5月23日复查腹盆腔增强CT示：腹盆腔占位（13.9cm×6.6cm），较2014年4月10日病灶缩小（图2）。

图2 服用伊马替尼1个月后复查腹盆腔增强CT

2014年8月20日腹盆腔增强CT示，下腹部占位（11cm×7.7cm），较2014年5月23日病灶缩小，病灶中央液化坏死（图3）。

图3 服用伊马替尼4个月后复查腹盆腔增强CT

2014年10月27日腹盆腔增强CT示：腹腔胃肠间质瘤（11cm×6.6cm），较2014年8月20日病灶略缩小（图4）。

图4 服用伊马替尼6个月后复查腹盆腔增强CT

患者口服伊马替尼6个月后，遂来笔者单位胃肠间质瘤专病门诊就诊，以“腹腔胃肠间质瘤靶向治疗6个月后”收住入院。

既往史及家族史：既往体健；否认药物过敏史；父母健在，家族中无类似病史。

体格检查：生命体征平稳，皮肤黏膜无黄染、无苍白。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，未及明显肿块；移动性浊音（-），肠鸣音正常。直肠指诊：肠壁光滑，未触及明显肿块。

血常规：红细胞计数4.15×1012/L，血细胞比容39.4%，中性粒细胞百分比37.0%↓，中性粒细胞计数 1.4×109/L↓。

腹盆腔增强CT：①下腹腔盆腔内见巨大混杂密度软组织肿块，内见片状低密度影，大小约11.0cm×6.6cm，与邻近肠管分界不清，增强后轻中度强化，其内低密度区无强化，余所见肠管未见明显扩张；②肝内见类圆形囊性低密度影，边界清楚，较大者直径约为2.0cm，肝右叶边缘可见结节状致密影；胆囊未见异常，脾脏未见肿大，胰腺未见异常；③右肾盂内见结节状致密影，左肾内未见明显异常；膀胱充盈欠佳，前列腺、精囊未见异常；④后腹膜未见明显增大的淋巴结，腹、盆腔未见积液。

初步诊断：腹腔巨大胃肠间质瘤术前治疗后。

二、治疗过程

（一）病例分析

患者为老年男性，以“中下腹痛2个月”就诊，CT提示腹盆腔巨大占位，穿刺病理符合胃肠间质瘤，经过6个月的伊马替尼靶向治疗后肿瘤较首诊时明显缩小，而近2个月肿瘤缩小不明显。患者一般情况良好，肿瘤评估可切除，应行外科手术治疗，并结合术后靶向治疗。

（二）治疗方案

于2014年11月6日行“后腹膜肿瘤切除术”，术中见：腹腔肿瘤位于直肠前壁膀胱后方，并向右侧腹壁延伸，大小约12cm。沿着肿块边缘切除肿块与膀胱粘连处，在直肠前壁仔细分离肿块后壁，在肿瘤侧壁仔细解剖并游离出输尿管、输精管，分离肿块并切断结扎肿瘤血管（图5、图6）。手术过程顺利。

图5 术中分离肿瘤与结肠

图6 肿瘤剥离后

（三）术后病理及基因检测

病理诊断：（胃肠道外胃肠间质瘤术前治疗后）胃肠间质瘤，细胞密集，明显异型，部分细胞可见退变，部分区可见肿瘤围绕血管呈簇状生长，可见灶状坏死，坏死区内见胆固醇结晶，泡沫细胞反应，坏死区范围<5%，核分裂象难寻。形态学上，药物反应区范围<5%（影像提示肿瘤从19.4cm缩小至11cm）（图7）。

免疫组织化学染色：CD117（+），CD34（-），Des（-），DOG-1（+），Ki-67（Li<1%），NES（+），S-100（+），SMA（+）。

基因检测：c-KIT基因第11外显子第559位密码子GTT（Gln）突变为GAT（Leu）；c-KIT基因第9、13、17外显子及PDGFRα基因第12、18外显子无突变。

图7 腹腔肿块大体表现

三、预后

患者于术后第7天恢复出院，术后第14天起恢复伊马替尼靶向治疗，400mg/d。术后第1年，每3个月复查腹盆腔增强CT；术后1年起，每6月复查腹盆腔增强CT。截至2018年10月，随访47个月，未诉明显药物不良反应，无明显复发转移征象。

四、经验与体会

EGIST具有和GIST相似的细胞形态、免疫组织化学染色表达和基因突变类型，但c-KIT第11外显子的突变率较低，约40%～50%，提示其对甲磺酸伊马替尼的疗效可能不如GIST。EGIST因其特殊的解剖部位，生长空间充足，且不累及胃肠道，早期基本无不适主诉，发现时往往肿瘤巨大，核分裂活跃，常伴有淋巴转移或远处转移，因而预后较差。鉴于EGIST特殊的临床病理及预后特点，对于腹腔病灶，术中需要仔细探查是否与胃肠道存在粘连和附着，同时术后病理需要明确肿瘤假包膜上是否残留胃肠壁肌组织。

对于拟行术前靶向治疗的GIST患者，应先行活检明确诊断和基因突变类型，首选超声内镜下细针穿刺活检，但限于超声内镜可以达到的消化道管腔范围内。此患者因急性下腹痛就诊于急诊，平扫CT提示肿瘤破裂，且不适于行超声内镜，因此选择经皮穿刺活检。在活检明确为c-KIT 11外显子突变的GIST后，即予伊马替尼400mg/d治疗，用药期间每2～3个月复查腹盆腔增强CT，并参照Choi标准评估治疗效果。对于伊马替尼术前治疗时间，一般认为6～12个月，病灶不再缓解比较合适。此患者经过6个月的伊马替尼靶向治疗后病灶较首诊明显缓解，近2个月肿瘤缓解不明显，因而予手术切除。考虑到此患者靶向治疗前肿瘤>10cm，并且肿瘤发生过破裂，术后继续予伊马替尼400mg/d治疗。

五、专家点评

EGIST首诊时瘤体一般较大，大多数直径超过10cm，且出现局部器官浸润或转移的概率也比胃GIST大，众多研究均表明EGIST的恶性程度较高。目前治疗手段主要以手术切除为主，应尽可能完整切除瘤体，若有邻近器官侵犯则应联合其他脏器切除，因此EGIST的手术往往具有较大的难度，创伤也较大。随着靶向药物的出现，越来越多的学者发现术前进行伊马替尼治疗能显著缩小EGIST的肿瘤体积，降低手术风险，增加手术完整切除率。本例中患者瘤体从19cm缩小至11cm，大大降低了手术难度，提高了R0切除率，获得了显著的疗效改善。