冠心病和心房颤动（简称房颤）有着许多共同的危险因素，在临床实践中两种疾病常常共存。冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，5%～15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。由于冠心病和房颤血栓形成机制不同，因此需要采用不同的抗栓治疗策略。冠心病患者需要接受抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而中高危的房颤患者需要口服抗凝药物（包括华法林和新型口服抗凝药）以减少脑卒中等血栓栓塞事件。

冠心病合并房颤的治疗难点在于抗凝药物和抗血小板药物不能完全替代，联合应用抗血小板和抗凝治疗能够有效减少缺血和血栓栓塞事件，但同时会显著增加出血风险。因此，对于冠心病合并房颤的患者，如何在平衡血栓栓塞和出血的风险的基础上，获得最大的抗栓获益的同时将出血的风险降至最低，将是冠心病合并房颤患者抗栓治疗的关键。

一、缺血和出血风险的评估

对于冠心病合并房颤的患者，抗栓的治疗策略的决定因素包括：房颤患者发生脑卒中及出血的风险、冠心病的临床类型（稳定型心绞痛、急性冠脉综合征）、是否接受冠状动脉介入治疗、介入治疗时植入的支架类型以及患者的自身合并症对抗栓治疗的影响。为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，强烈建议在启动抗栓治疗前对冠心病合并房颤的患者血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

（一）血栓栓塞/卒中风险

血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中是房颤栓塞最常见的表现类型。房颤患者的血栓栓塞风险是连续和不断变化的，因此应定期评估其血栓栓塞风险。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有相同的危险性，其抗凝治疗方法均取决于危险分层；心房扑动（简称房扑）的抗凝原则与房颤相同。瓣膜性房颤具有明确的抗凝指征，无须进行血栓栓塞风险评估。目前各指南均推荐对所有非瓣膜性房颤患者采用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估。CHA2DS2-VASc评分是根据患者是否有近期心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄≥75岁（2分）、糖尿病（1分）、血栓栓塞病史（脑卒中、短暂性脑缺血发作或非中枢性血栓栓塞，2分）、血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病，1分）、年龄65～74岁（1分）和性别（女性，1分）确定房颤患者的危险分层，最高积分为9分。对于冠心病合并非瓣膜性房颤的患者，当CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）时应进行长期的抗凝治疗；对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）的患者也建议进行抗凝治疗；当CHA2DS2-VASc评分为0分（男性）/1分（女性）时应避免抗凝治疗。

（二）缺血/血栓形成风险

心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。既往有急性冠脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架植入的患者同样适用。高龄、ACS表现、既往多次心肌梗死史、弥漫性冠状动脉病变、糖尿病以及慢性肾脏疾病（肌酐清除率15～59ml/min）等均是增加缺血风险的重要危险因素。ACS表现、糖尿病、左心室射血分数＜40%、第一代药物洗脱支架、支架型号偏小、支架扩张不充分、支架血管直径小、支架长度偏长、分叉支架以及支架内再狭窄等是增加支架内血栓形成风险的因素。

对于冠心病合并非瓣膜性房颤的患者，可以采用TIMI评分、PURSUIT评分、GRACE评分以及SYNTAX评分等来进行缺血事件的风险评估。SYNTAX和GRACE评分对于冠状动脉支架植入合并房颤患者的冠状动脉事件和死亡风险均有预测价值。可根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险。可采用GRACE评分对ACS患者进行院内及院外死亡风险评估。韩雅玲等发现，基于中国冠心病人群建立的OPT-CAD评分（包括年龄、心率、高血压、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑卒中、肾功能不全、贫血、低射血分数、肌钙蛋白阳性、ST段抬高等10个变量）在预测长期缺血事件方面优于GRACE评分。

（三）出血风险

出血风险与抗栓药物、抗栓强度及患者自身的出血危险有关。对于采用单一抗血小板治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷的患者因胃肠道出血的住院率较低。与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛的出血风险更高。NOAC大出血及致死性出血风险低于华法林。既往出血史、联用多种抗栓药物、高龄、低体重、慢性肾脏病（透析或肌酐清除率＜15ml/min）、糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非甾体抗炎药（NSAID）以及既往有脑出血、缺血性脑卒中或其他颅内疾病史等均是出血的高危因素。出血危险因素对大出血风险的影响可能大于联合抗栓方案本身。

冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分。HAS-BLED评分是根据患者是否有高血压、肝肾功能损害、脑卒中、出血史、国际标准化比值（INR）易波动、老年、药物（如联用抗血小板或NSAID）或嗜酒来评定患者的出血风险。评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分提示出血风险增高。除上述HAS-BLED评分外，ARTIA评分、ORBIT评分以及ABC评分也可有效地评估患者的出血风险。需要强调的是，出血和血栓栓塞具有许多共同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也高，这些患者接受抗栓治疗的临床净获益可能更大。因此，只要患者具备抗栓的适应证仍应进行抗栓治疗，而不应将HAS-BLED评分作为抗栓治疗的禁忌证。对于HAS-BLED评分≥3分的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗栓治疗之后加强随访和监测。

二、抗栓治疗

冠心病合并房颤患者的抗栓治疗因人而异，在不同冠心病临床分型的基础上，充分权衡血栓栓塞、缺血和出血风险，使患者抗栓治疗的净获益最大化。

（一）ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗

1.循证医学证据

ACS和/或PCI术后的患者常需要双联抗血小板治疗以预防支架内血栓和其他不良的心血管事件的发生。对于ACS和/或PCI术后合并房颤的患者，如果房颤具有高卒中风险，则抗凝联合双联抗血小板治疗均有必要，临床处理这类患者非常具有挑战性。目前多项研究已经评价了不同抗栓治疗方案对ACS和/或PCI合并房颤患者的疗效和安全性。三联抗栓治疗多年来一直是房颤合并ACS或合并PCI的治疗选择。然而，与单用华法林相比，三联抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）使大出血和非大出血事件的发生率增加3倍。三联抗栓治疗30天内的严重出血发生率为2.6%～4.6%，而延长至12个月时则增加至7.4%～10.3%。WOEST研究提示，对于需要抗凝联合抗血小板治疗的患者，华法林联合氯吡格雷的双联抗栓治疗与三联抗栓治疗相比，出血事件明显减少，但血栓栓塞事件不增多。丹麦的国家注册研究提示，ACS或PCI术后的房颤患者，华法林联合氯吡格雷的双联抗栓治疗，在疗效和安全性方面均不劣于三联抗栓治疗。

最近的随机对照研究表明，与三联抗栓相比，口服抗凝药（OAC）联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗方案能够在保证预防支架内血栓和不良心血管事件的前提下，显著降低出血风险。PIONEER AF-PCI研究将PCI支架术后患者随机分组为利伐沙班（15mg，每日1次）+单一抗血小板制剂组，利伐沙班（2.5mg，每日2次）+双联抗血小板制剂组以及华法林+双联抗血小板组对比研究，结果显示上述两个利伐沙班组出血风险均明显低于华法林，而3组间死亡率、脑卒中率差异无统计学意义。RE-DUAL PCI研究将患者随机分为达比加群（150mg，每日2次）+P2Y12受体拮抗剂组，达比加群（110mg，每日2次）+P2Y12受体抑制剂组和华法林（INR 2.0～3.0）+双联抗血小板药物组。结果显示，与华法林三联治疗组相比，达比加群150mg+P2Y12受体拮抗剂组和达比加群110mg+P2Y12受体拮抗剂组大出血和临床相关的非大出血事件绝对风险均降低，同时所有血栓栓塞事件不劣于传统治疗组。进一步的分析发现，不管患者出血风险如何，与华法林三联抗栓治疗相比，达比加群双联治疗均可减少出血事件；同样，不管患者的脑卒中风险如何，达比加群治疗组均具有相似的临床有效性。AUGUSTUS研究比较了阿哌沙班和维生素K拮抗剂（VKA）合用阿司匹林或安慰剂的安全性，结果显示，阿哌沙班组大出血事件或临床相关的非大出血事件显著低于VKA组。与VKA组相比较，阿哌沙班组患者具有更低的死亡或住院风险，而缺血事件的发生率相似。这项研究提示，对于房颤伴ACS和/或PCI术后患者，与VKA拮抗剂+阿司匹林+P2Y12抑制剂组成的三联抗栓治疗方案相比，由阿哌沙班和P2Y12抑制剂所构成的双联抗栓治疗方案，引起的出血和住院风险更低，而缺血事件风险没有差异。因此，NOAC现在应该常规地被推荐用于房颤合并ACS和/或PCI术后患者。本研究的进一步的分析表明，阿司匹林用药超过30天后并不能显著减少患者缺血事件的发生，反而会继续增加患者的出血风险，因此，30天以内的联合阿司匹林三联抗栓治疗或许能够让患者受益，但超过30天后的三联用药方案可能并不重要。因此，对于存在高缺血和低出血风险的患者，起始三联抗栓治疗1～4周是必要的。但最近发表的ENTRUST-AF PCI研究是一项多中心非劣效性随机对照试验（RCT）研究。该研究共纳入了1506名接受PCI治疗并且由于合并房颤需要接受OAC治疗的患者，比较了艾多沙班+P2Y12抑制剂和VKA+阿司匹林+P2Y12抑制剂两种治疗方案的有效性和安全性，主要终点为ISTH（国际血栓与止血学会）定义下的出血事件，有效性终点为心血管源性死亡。结果显示，以艾多沙班为基础的双联抗栓治疗出血风险非劣效于三联抗栓治疗，但是未能达到优效性终点。两组患者的有效性终点事件发生率无明显差异。该项研究证实了艾多沙班+P2Y12抑制剂的双联抗栓治疗不劣于VKA的三联治疗。

近期发表的荟萃分析也证实一种抗血小板药物联合OAC相对于三联抗栓，可明显降低出血风险而不增加卒中、心肌梗死等事件发生率。一项关于NOAC的4项荟萃分析，结果显示NOAC+P2Y12受体拮抗剂较三联抗栓治疗降低出血风险（尤其大出血和颅内出血）的效果更为显著，但增加了支架内血栓的风险，同时心肌梗死风险也呈增加趋势，全因死亡、心血管死亡及卒中风险则相当。最近发表的一项网络荟萃分析纳入了WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS、ENTRUSTAF PCI五项研究，结果显示与VKA+双联抗血小板的三联抗栓方案相比，VKA+P2Y12受体拮抗剂、NOAC+双联抗血小板以及NOAC+P2Y12受体拮抗剂的TIMI大出血风险分别是0.57（0.31～1）、0.69（0.40～1.16）和0.52（0.35～0.79），而各组对主要不良心血管事件（MACE）发生率影响相似。这些研究提示，对于接受PCI治疗的房颤患者，应尽可能避免VKA+双联抗血小板的三联抗栓治疗策略。

ISAR-TRIPLE研究主要评价植入药物洗脱支架需要三联抗栓治疗的患者中缩短氯吡格雷的应用时间能否获得更好的临床效果。研究结果表明，三联抗栓治疗6周与6个月的患者缺血和出血复合终点、缺血终点和出血终点差异均无统计学意义。这些结果表明，医生在选择较短或较长三联抗栓治疗时，应当权衡缺血和出血风险。对于缺血风险较高的患者可适当延长三联抗栓时程，在1～3个月内逐渐降级为双联治疗。值得注意的是，本项研究绝大多数患者是慢性稳定型心绞痛行择期PCI并植入支架的患者，现在还不能明确ACS患者是否能受益于更长时间的三联抗栓治疗。

尽管最近指南建议ACS或PCI患者使用替格瑞洛或者普拉格雷。然而，目前指南没有推荐它们用于三联抗栓治疗。来自PIONEER AF-PCI研究和RE-DUAL PCI研究亚组分析均提示，与传统的华法林三联治疗组相比，无论是利伐沙班联合替格瑞洛还是达比加群联合替格瑞洛治疗，出血风险均降低，而心血管事件均没有差异。既往荟萃分析提示，与三联抗栓治疗相比，联用替格瑞洛的双联抗栓治疗增加了临床有意义出血的风险，而脑卒中和MACE的发生率没有差异，而在三联抗栓组中使用替格瑞洛显著增加临床有意义出血的风险和MACE的风险。最近的荟萃分析进一步提示，对于接受PCI治疗的房颤患者，无论是否联用阿司匹林，与氯吡格雷联用OAC相比，替格瑞洛或普拉格雷联用OAC均会显著增加出血风险，而MACE的发生率没有差异。因此，对于接受PCI治疗的患者，联用氯吡格雷可能优于联用替格瑞洛或普拉格雷。

（1）急性期抗栓治疗

所有应用OAC治疗的房颤患者，发生ACS后应立即给予负荷剂量阿司匹林（100～300mg）口服，然后维持剂量为75～100mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如逆行PCI治疗，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖的情况下，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。与氯吡格雷相比，由于替格瑞洛和普拉格雷的出血风险更高，所以P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。对于使用VKA的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择300mg；对于使用NOAC治疗的患者，无论是否中断治疗，氯吡格雷负荷剂量选择300mg或600mg。对于缺血/血栓风险高、出血风险低的患者，选择替格瑞洛可能是合理的，负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg每日2次；若选择替格瑞洛，则不建议使用阿司匹林（避免三联治疗）。

对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA治疗并不能减少出血，中断VKA同时使用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无须停用VKA，但需要监测INR。术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞，并可能减少术中血栓栓塞事件，但应监测活化凝血时间（ACT）。由于正在使用VKA治疗，普通肝素应使用低剂量（30～50U/kg），并在ACT（维持≥225秒）指导下使用。对于接受NOAC治疗的患者，急诊PCI无须中断NOAC治疗。择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12～24小时，达比加群酯经肾功能清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间，均无须桥接治疗）。无论NOACS是否中断治疗，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。PCI术后早期，如当天晚上或者次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。术中抗凝药物除肝素外，也可考虑采用比伐芦定作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠。

（2）术后及出院后抗栓治疗

无论支架类型如何，均建议大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗。

OAC治疗：如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤的患者首选NOAC，而非VKA。NOAC应根据RCT验证的给药方式给药。RE-DUAL PCI研究结果显示，与三联抗栓治疗相比，达比加群酯110mg每日2次为基础的双联抗栓治疗有增加缺血事件风险的趋势，所以血栓栓塞风险较高者推荐150mg每日2次，而出血风险较高者推荐110mg每日2次。利伐沙班预防房颤卒中的标准剂量是20mg每日1次，PIONEER AF-PCI研究推荐采用利伐沙班15mg每日1次的双联抗栓治疗方案预防脑卒中。对于PCI术前使用VKA的患者，在INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下可以继续使用VKA；合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA；合并严重肾功能不全者（透析或肌酐清除率＜15ml/min），首选VKA，INR目标值为2.0～2.5。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终身持续抗凝治疗。

抗血小板治疗：对于采用双联抗栓治疗的患者，PCI围术期加用阿司匹林直至出院。而对于患者出院后阿司匹林治疗的时程目前有很大争议。《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》建议，对于因ACS或其他解剖、手术特点而存在高缺血风险的患者，在权衡过出血风险后，应考虑进行超过1个月、长达6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和OAC组成的三联治疗；而对于出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用由75mg/d的氯吡格雷和OAC组成的双联抗栓治疗代替为期1个月的三联治疗。《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》建议，对于因ACS而植入支架的房颤患者，如果CHA2DS2-VASc≥2分卒中风险增加而选用三联抗栓治疗（OAC、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂）时，可以考虑4～6周时过渡到双联抗栓治疗（OAC+P2Y12受体拮抗剂）。中国发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》中，推荐对于植入冠状动脉支架的房颤患者，如有服用抗凝药适应证，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和OAC组成的三联治疗；对于ACS合并房颤的患者，如有服用抗凝药的适应证，且冠状动脉缺血风险高而且出血风险不高，应考虑进行大于1个月、不超过6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和OAC组成的三联疗法。2020年《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》建议，大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂），对于高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林（如三联治疗）至术后1个月，但很少超过1个月。大多数双联抗栓治疗的患者在术后1年应考虑停用抗血小板治疗；低缺血/血栓栓塞和高出血风险的患者，可在1年后继续采取双联抗栓治疗。PCI术后1年由医生决定选用何种抗血小板药物，建议继续服用以前的抗血小板药物，不换药。停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌酐清除率30～50ml/min时10mg每日1次）。在停用抗血小板治疗药物后应采用足剂量利伐沙班（20mg每日1次，肌酐清除率30～50ml/min时15mg每日1次）。

（3）房颤患者PCI围术期注意事项

1）术前严格掌握PCI手术适应证。ACS患者以及强化药物治疗的情况下仍存在缺血症状、存在较大范围心肌缺血证据且判断PCI潜在获益大于风险的稳定性冠心病患者可考虑进行血运重建治疗。对血运重建获益不明确的患者建议保守抗栓治疗。同时对于需要OAC联合抗血小板治疗的患者，应根据其特征制定详细的治疗策略。对于同时存在缺血/血栓栓塞及出血事件高风险的患者，应仔细权衡每种药物的获益与风险，同时考虑患者意愿。在确定抗栓治疗强度和疗程时，应动态评估患者的血栓栓塞和出血风险。

2）术中对于高出血风险的患者，建议首选桡动脉径路。基于安全性和疗效，推荐首选新一代药物洗脱支架。目前生物可降解支架仍缺乏循证医学证据。

3）PCI及起始OAC治疗后早期缺血和出血风险较高，术后前几个月应密切监测。VKA治疗患者INR波动性较大，更应在治疗早期密切监测。NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时调整剂量。不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗，而应及时就诊。应定期评估患者缺血和出血风险，以便及时调整治疗方案。术后推荐使用质子泵抑制剂（PPI），避免使用NSAID。

（二）稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗

1.循证医学证据

对于稳定的冠心病患者，单一的抗血小板药物被推荐用于冠心病的二级预防。对于房颤患者，OAC预防脑卒中的疗效优于抗血小板药物。对于这类患者，问题的关键在于OAC代替抗血小板治疗是否合理，对于高危的缺血患者，OAC联用抗血小板治疗是否合理。来自丹麦的队列研究发现，对于稳定性冠心病合并房颤患者，与华法林单药治疗相比，华法林联合阿司匹林和华法林联合氯吡格雷的治疗方案在心肌梗死/冠心病死亡和血栓栓塞事件发生率方面均无明显优势，却显著增加出血风险。CORONOR研究通过前瞻性地纳入稳定性冠心病合并房颤的门诊患者，发现与华法林单药治疗方案相比，华法林联合抗血小板的治疗方案显著增加出血风险，而心血管死亡、心肌梗死或者非出血性脑卒中的发生率在上述两种治疗方案中相似。因此，稳定性冠心病合并房颤患者，应当避免华法林+抗血小板药物联合抗栓方案。目前相关指南推荐对于稳定性冠心病合并房颤的患者，单用华法林的抗凝治疗方案是可行的。

OAC-ALONE研究是一项在日本房颤合并支架术后1年稳定性冠心病患者进行的比较1种OAC和1种OAC+1种抗血小板药物的前瞻性、多中心、开放标签的研究，该研究计划在12个月内入选2000名患者，但是在38个月内入选696名患者后该研究提前停止入选患者。该研究的主要终点是由全因死亡、心肌梗死、卒中或系统栓塞组成的复合终点，主要的次要终点由主要终点或大出血组成。研究结果显示，主要终点在单药治疗组和双药联合治疗组的发生率分别为15.7%和13.6%（HR=1.16，95%CI0.79～1.72，非劣效性P=0.20，有效性P=0.45）。主要次要终点在单药治疗组和双药联合治疗组的发生率分别为19.5%和19.4%（HR=0.99，95%CI0.71～1.39，非劣效性P=0.016，优效性P=0.96）。该研究由于实际入选患者仅有25%，因此没有足够的样本量证明OAC单药治疗不劣于OAC+1种抗血小板药物联合治疗。AFIRE研究是另一项在日本进行的针对稳定性冠心病合并房颤患者的RCT研究，该研究入选了2240名房颤合并PCI术后或冠状动脉旁路移植术后1年或者冠状动脉造影证实但不需要血运重建的患者，主要比较了利伐沙班单药治疗和利伐沙班+1种抗血小板药物联合治疗的有效性和安全性。利伐沙班在肌酐清除率15～49ml/min时剂量为10mg每日1次，在肌酐清除率≥50ml/min时剂量为15mg每日1次。该研究由于双药联合治疗组全因死亡风险明显增高而提前终止。其结果显示利伐沙班单药治疗组患者心血管事件（由卒中、系统栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定型心绞痛或者全因死亡）或全因死亡复合终点不劣于利伐沙班+1种抗血小板药物联合治疗组（发生率4.14%vs. 5.75%，HR=0.72，95%CI0.55～0.95，非劣效性P＜0.001），而大出血发生率则低于联合治疗组（1.62%vs. 2.76%，HR=0.59，95%CI0.39～0.89，优效性P=0.010）。这项研究为利伐沙班单药治疗房颤合并冠心病的有效性和安全性提供了重要的循证医学证据。

一项由RCT研究和非RCT研究构成的荟萃分析比较了OAC单药和OAC单药+1种抗血小板药物治疗非瓣膜性房颤合并稳定性冠心病的有效性和安全性。该研究共纳入6项试验，共8855名患者，其结果显示MACE、卒中和全因死亡在两组无明显差异。与单药治疗组相比，双药联合治疗组的大出血风险和净不良事件显著增高。另一项由7项研究共计11070名患者构成的荟萃分析，同样发现与OAC单药治疗组相比，OAC单药+1种抗血小板药物治疗组大出血风险显著升高，而MACE和全因死亡率两组没有显著性差异。这些研究再次证明稳定性冠心病合并房颤的患者尽可能避免OAC+抗血小板双联治疗方案。

2.稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗

根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。不主张OAC联合抗血小板治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险低。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC基础上加用阿司匹林75～100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC。高缺血风险，即弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：①需药物治疗的糖尿病；②再发心肌梗死；③外周动脉疾病；④估算的肾小球滤过率（eGFR）15～59ml/（min·1.73m2）。高出血风险：①既往有脑出血或缺血性卒中史；②其他颅内疾病史；③近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；④与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；⑤肝功能不全；⑥出血倾向或凝血障碍；⑦高龄或体弱；⑧需透析或eGFR＜15ml/（min·1.73m2）。

尽管近年来多项研究及其相关指南探讨了冠心病合并房颤的抗栓治疗策略问题，但仍有许多问题需要进一步探讨。第一，目前还没有已知的出血或缺血风险预测模型在前瞻性随机试验中进行评价。这些风险预测模型能否改善患者的预后尚不清楚。第二，目前对于ACS和/或PCI合并房颤的三联抗栓最佳时程尚未确定。因此，目前我们应当基于指南建议和抗栓治疗时程的证据提供治疗方案。第三，P2Y12受体拮抗剂或者阿司匹林能否作为联合治疗的最佳抗血小板药物仍需要进一步探索。在WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI、AUGUSTUS、ENTRUST-AF PCI五项研究中，超过90%的患者接受了氯吡格雷治疗。在AFIRE研究中，尽管选择何种抗血小板药物由医生决定，70.2%的患者接受了阿司匹林治疗和26.8%的患者接受了氯吡格雷治疗。其他的P2Y12受体拮抗剂，例如替格瑞洛或者普拉格雷，由于这些药物会显著增加出血风险，因此这些药物用于双联抗栓或三联抗栓治疗还没有得到充分的检验。与氯吡格雷相比，当普拉格雷作为抗血小板药物用于三联治疗时，会使大出血和小出血的风险增加3倍。但是，还需要进一步的研究来评估不同抗凝药物和抗血小板药物组成抗栓治疗方案，以便能够更好地用于具有不同缺血和缺血风险的个体。第四，目前仍然缺乏双联抗栓治疗（NOAC+P2Y12受体拮抗剂）有效性的足够证据。因此，还需要对以上问题进行进一步的探索。