美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association，AGA）发布了一项关于预防高危人群乙型肝炎病毒再激活（Hepatitis B Virus reactivation，HBVr）的最新临床实践指南。该指南发表于Gastroenterology，取代了2014年发布的针对免疫抑制患者的预防指南。

自那以后，多种新型免疫抑制药物已被批准用于治疗各种疾病，且经导管动脉化疗栓塞等潜在免疫抑制疗法也被认为与HBVr相关。

由于在免疫调节暴露后存在再激活的风险，例如接触多种药物类别和疾病状态，因此，本次指南的更新为一线临床医生提供了针对易感人群HBVr管理的循证建议。虽然许多情况下建议使用抗病毒预防治疗，但在某些特定情况下，谨慎的临床监测可能就足以进行风险管理。

指南的共同作者、麻省总医院胃肠病学科肝病学家、哈佛医学院讲师Tracey G. Simon博士表示：“HBV再激活的风险取决于患者、药物和疾病特异性因素。因此，其风险可能从非常罕见到较为常见不等。并非所有风险个体都需要药物治疗，但有些人确实需要，本指南旨在根据药物和病毒特异性因素，更好地确定哪些患者需要治疗。”

Simon强调了制定这一指南的重要性，因为该指南涵盖了多种具有不同程度再激活风险的新型疗法。至于证据强度，她补充道：“对于一些问题，专家小组对确定性程度感到满意。然而，对于一些问题，数据仍然非常匮乏。因此我们已尽力确保在指南中明确突出这些不确定领域，让医疗提供者和患者都能注意到。”

主要推荐

AGA在制定其临床推荐时，综合考虑了利弊平衡、患者的价值观和偏好、成本以及健康公平等因素。此外，该学会还提供了一个临床决策支持工具，以辅助制定药物治疗决策。

专家小组审查了多种免疫抑制疗法的数据，从较老的药物，如蒽环类药物衍生物、糖皮质激素和抗肿瘤坏死因子（抗TNF）药物，到嵌合抗原受体T细胞以及最新的生物制剂和抑制剂。

1. 对于HBVr高风险个体，AGA推荐采用抗病毒预防而非仅进行监测。此为强烈推荐，证据确定性中等。

实施考虑因素：使用具有高耐药屏障的抗病毒药物。应在使用可能引发HBVr的药物之前启动预防措施，并在停用高风险药物后继续至少6个月（对于B细胞耗竭剂，应至少继续12个月）。

2. 对于HBVr中等风险个体，AGA推荐采用抗病毒预防而非仅进行监测。此为有条件推荐，证据确定性中等。

实施考虑因素：使用具有高耐药屏障的抗病毒药物。对于更重视避免长期抗病毒治疗及其相关费用，而不太重视避免较低的再激活风险的患者[尤其是乙型肝炎表面抗原（Hepatitis B Surface Antigen，HBsAg）阴性的患者]，或可选择进行积极监测而非抗病毒预防。

应仔细考虑每1～3个月进行一次长期监测（包括乙型肝炎病毒载量和丙氨酸氨基转移酶评估）的可行性和患者依从监测方案的可能性。

3. 对于低风险个体，AGA表示可仅进行监测。此为有条件推荐，证据确定性中等。

实施考虑因素：此推荐假定进行了定期且充分的随访与持续监测。对于更重视避免较小的再激活风险（尤其是同时使用多种低风险免疫抑制剂的患者），而对抗病毒治疗的负担和费用不太重视的患者，或可合理选择抗病毒治疗。

4.对于有HBVr风险的个体，该指南推荐进行乙型肝炎检测。此为强烈推荐，证据确定性中等。

实施考虑因素：鉴于美国疾病控制与预防中心建议对18岁及以上人群普遍进行乙型肝炎筛查，检测项目包括HBsAg、乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）和总乙型肝炎核心抗体（抗-HBc），该指南指出，按HBVr风险程度分层进行筛查的做法已不再必要。

如果HBsAg和/或抗HBc阳性，则先进行血清学标志物检测（至少检测HBsAg或抗HBc），随后进行病毒载量检测（HBV-DNA），这种做法是合理的。

同时感染HCV

该小组确定了11项研究，这些研究为计算接受直接抗病毒药物（Direct-Acting Antiviral，DAA）治疗的丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）合并感染队列中HBVr的基线风险提供了数据。

在HBsAg阳性的患者中，HBVr的合并基线风险为240人/1000人，这表明他们处于HBVr的高风险之中。因此，小组指出，将抗病毒预防治疗从DAA治疗结束后12～24周延长至DAA治疗结束后的6～12个月是合理的，具体时长应由临床医生根据自身判断以及患者偏好来决定。

有用的临床工具

纽约大学朗格尼医学中心（NYU Langone Health）的肝病学家Saikiran Kilaru医学博士对指南进行了评论，但其并未参与其制定。Kilaru表示，此次更新绝对是一个有用的临床工具。自上次指南发布以来，涌现了大量新型药物和新的药物类别。在指南发布之前，医生只能基于这些新药有限的乙型肝炎再激活风险数据提出建议，以1%～10%的中等风险类别为指导。

此外，Kilaru表示，比起既往可用的主要是回顾性证据，此次指南的依据是更高水平的确定性证据。

她提醒，在缺乏关于新药类别中HBVr大型荟萃分析的情况下，少数降级的风险类别可能会引起医生们的困惑。“例如，既往指南认为，对于仅乙型肝炎核心抗体阳性的患者而言，抗TNF治疗属于中等风险，而现在已降级为低风险。”而其他药物，基于较小规模的回顾性研究，如免疫检查点抑制剂，似乎至少存在中等风险，现在也被认为属于低风险类别。

Kilaru指出：“这些推荐的采纳可能需要一些时间，特别是对于过去几年中见过致命性或严重再激活病例的社区医生来说。”

她还指出，指南的更新并没有明确涵盖一些用于自身免疫性疾病、风湿病和移植后治疗方案中的标准免疫抑制疗法，如吗替麦考酚酯、他克莫司和环孢素。同时，指南更新也没有涉及一些肝癌治疗方法（如钇-90）中的HBVr风险，而这些治疗方法已有HBV再激活的报道。

展望未来

正如Simon所言，为了更准确地评估几种重要治疗情境下的HBVr风险，包括最新批准的免疫抑制药物（相关数据仍然有限）以及联合治疗，我们需要更多数据。

Kilaru指出，随着癌症诊断率的上升以及乙型肝炎暴露率和检测率的增加，此类指南更新的重要性日益凸显。

AGA小组承认，在某些患者的风险分类方面仍存在不确定性。小组成员写道：“随着免疫治疗药物的不断发展，寻找、使用和维持提供基线HBV血清学研究、包含HBVr明确定义以及纳入能够指导HBVr风险分类的大型非选择性队列的研究将至关重要。”