医疗圈内外，医生收入一直都是一个热门的话题。圈外人说医生是高收入阶层，除了正常的工资收入以外，还有红包、药品回扣等。而很多医生眼中的自己却是工作负担过重，缺少休息时间，收入偏低，是目前医疗体制的受害者。其实，说医生富和说医生穷或许都是事实，因为医生之间的收入差距巨大。从不同的角度来看这些不同的呼声可谓仁者见仁，智者见智。

大部分医生付出与收获失衡

医生给人的感觉离不开几个词——敬仰、羡慕、患者家属和医药代表巴结的对象，所以很多人对医生“哭穷”很反感。而实际的情况是收入高的医生只是一线城市三甲医院内的少数顶尖医生，他们只占整个庞大医生群体的很少一部分，大部分医生是付出远大于收获。

医生收入一般是由工资和奖金两部分组成。工资是国家事业单位编制定的，是光明正大的，在同一省内，其相同级别的医生其基本工资差距很小。从本科毕业生到博导大约为从500~1500之间。奖金的数额则差别却较大，三甲医院大致为4000元加减2000元，二甲医院1500元加减1000元，一甲为1000元加减1000元，但是同一个医院不同的科室之间也分三六九等，同一个科室不同的医生差别也较大，有的科室可以拿6000元/月，而有的科只有100元/月，甚至没有奖金。可大医院毕竟是少数，多数是条件较差的二级医院，大多数医院的大多数医生拿不到2000元/月。

有医生说：“若人生有机会重新选择，我不会再当医生了，也不准备让子女当医生了，为什么？工作时间太长，即使是过年期间仍要加班，最不堪的是心理压力太大……”

“劳力”之外最窝火的莫过于“劳心”，被病人羞辱谩骂已成为家常便饭。被病人问“你水平够不够”已算温柔。医学是非常专业化的，又关乎人的痛苦和生死，而医生的工作的对象又多是不具备专业知识的普通人，差不多就是“秀才遇上兵”，因为有理说不清，医生被病人辱骂甚至攻击就难免了。很多人当面恭维医护人员是“白衣天使”，转过身便骂是“白衣狼”。人命关天，工作压力不小，收入不是不高，骂名却不低。有一种说法甚至说：“如果你恨一个人，就叫他当医生。”中国医生的职业光环正在日渐消逝，导致不仅医学院校很难招到尖子学生，现有的医生队伍人才流失现象也很严重。

中国工程院院士钟南山曾表示，医生的劳动价值在现行的就医费用里没能充分体现是导致医患矛盾的内在症结。2014年总理的《政府工作报告》中也提出要健全适应医疗行业特点的医务人员薪酬制度。可见体制性的医生付出与收获失衡问题已是不争的事实。

少数塔尖的医生隐性收入相当可观

工资以外的收入包括很多，有红包、有药品提成，还有“干私活”等其他收入。隐性收入无法准确计算，但要远远超出工资收入。隐性收入也因人而异，越有名气的医生隐性收入可能越高。隐性收入非常高的医生局限在少数大医院的少数几个专业：如会做搭桥手术的心外科医生，做心导管的心内科医生，做导管的神经内科医生（有的医院是神经外科医生做），做肝脏手术的普外医生，做腔镜的普外医生（仅会做胆囊切除已经不够了）和泌尿外科医生等，但全国也就那么几个，数都可以数得过来，所以这样的人和医生整体比较是很少的。

隐性收入最常见的就是红包，有的患者家属给红包是出于对医生做手术成功的一种“奖励”，表达感激之情。还有一种就是患者即将做手术，为了能让医生“好好”做手术，才给医生红包，现在给红包多是后一种情况。以剖宫产手术为例，在手术之前，家属通常会给主刀医生1000元红包、给麻醉师500元、病房护士长、产房护士长各300元，这是最低标准的，条件好的给的更多。作为一位产科医生，每天做五六例剖宫产手术很正常，所得的红包远远超过工资。

除了红包，隐性收入最多的一块儿就是药品提成。以常见的心脏支架手术为例，有时用1个支架可以，用2个也可以，或者是3个。国产的支架1万多元，进口的支架2~3万元，用贵的还是便宜的，生死关头，通常患者都会听医生的。医生用的支架越多，他获得的提成就会越多。以一台手术平均用2个支架计算，医生获得的提成收入保守估计就得几千元甚至上万元，每天做2例这样的手术，“隐性收入”不说大家也能猜出几分。心脏一旦支架，患者要终身服药，带来的副作用也很大，但有些医生却很少跟患者提及。

一个真实的故事折射出的问题邻人深思：一位70多岁的患者经历数次抢救，生命已经走到了尽头，再抢救也是徒劳。当老人再次没有了心跳，护士们正准备注射第二针强心针时，一名敢于担当的医生对其非常孝顺的儿女说：“老人承受的痛苦是我们难以想象的，如果相信医生就不要再抢救了。”老人平静地走了，随后赶来的亲属质问是谁不让抢救?当事医生站出来说明原因后，家属都理解了，感谢医生的做法。作为医生，该担当的时候勇敢地承担这份责任原本应该是医疗活动的常态。然而在目前形势下，或许大多数医生不会这么做，因为他们心家属不理解，他们不能给医院“创收”，自己的收入也会降低。里外不讨好的事谁愿意去干？

此外，隐性收入还包括出外接私活儿。但能接私活儿的都是“重量级”的医生，至少在同行业是很有名的，同行公认手术做得好，家属慕名而来。什么是好？以阑尾炎手术为例，一般的医生做手术的时间不但长，而且流血很多，“高手”做手术加上麻醉的时间也不过20分钟，流的血几乎可以忽略不计。通过患者的主管医生推荐或同意的知名医生被邀请来做手术或会诊，邀请的费用一般由患者出。能够邀请知名医生或专家的患者通常是非富即贵的，生死关头不会在意价格，通常都由医生开价，患者也不会还价。

行业中的“腕儿”受各大医院邀请做手术，收入自然不菲，达到级别的医生可以要求带自己的医疗团队——助手、麻醉师等等，对方也会同意，团队的食宿、往返机票等等庞大费用都要患者承担，当然支出不是普通患者能够承受的。“腕儿”一年到头几乎都在飞来飞去，能让他做手术除了钱之外，还得看面子，有各种各样的私人关系。

不过，“接私活儿”也有风险。例如，2013年哈市一家大型医院的普外科医生带着麻醉师利用休息时间去海拉尔做手术，二人在途中遭遇车祸死亡。这样的情况认定起来比较麻烦，按规定是不算工伤的。还有，若是医生“接私活儿”发生了医疗事故，后果则要医生个人承担。若是接到对方医院邀请函的，医生去其他医院做手术而发生医疗事故的，后果通常是邀请的医院承担大部分责任，医生所在医院承担小部分责任。

说到多点执业，出发点是好的，但得益的仅仅是医生中的“大佬”——专家、权威，大多数的普通医生，实际上根本不可能从“多点执业”提高自己的待遇。首先，一线医生全日制运转，根本就没时间去多点执业，另外不是权威专家，其他医院也不会邀请。

不能让医生的收入与药和器械挂钩

在医生中曾经流传着这样一个段子：18岁的理发师学徒两个月，理一次发至少能收15元。而医院的副主任医师号5元；主任医师号7元；四级专家10元；三级专家工作了30年，门诊挂号费才20元。

依据国际上同等级医院的挂号标准换算成中国的物价，医师100元，主治200元，副主任300元，主任医师500元的挂号标准才能和国际接轨。然而，每当医务工作提出挂号费应该适当提高，即使是几元的建议，都会受到网友的攻击。这又反映出怎样的社会现状呢？

因此，要稳步推进各级各类公立医疗机构改革，包括对机关和企事业单位所属卫生机构的分类改革，盘活全社会医疗卫生资源，还是应该把“正门”打开，让医生的收入与他的劳动成果、服务水平挂钩，不能与药和器械挂钩。

国务院医改办于近日传出消息：2015年将启动“医药分开”全国推广计划。从2014年全国医院药占比情况分析，在此刻将“医药分开”推向全国也是坐实基础后的行业改革。

截至目前，北京市属医院药占比为43.05%，较上一年同期下降1.26个百分点，较同期全市三级医院低4.03个百分点。2015年在全国推广“医药分开”的城市并非只有北京。2014年12月，各地就争先恐后地发出全面推开“医药分开”的通知：广东省东莞市从2015年起在全市的40所公立医院全面实施“医药分开”政策；甘肃省县级公立医院2015年也将全面取消药品加成；广东省珠海市所有公立医疗机构2015年亦将全面取消药品加成。走在医改前列的海南省更是加大了马力。从2015年1月起，凡进行综合改革的县级公立医院取消药品加成，提高诊查费、床位费、护理费、治疗费和手术费等医疗服务价格。值得注意的是，海南省此次调整的医疗服务价格为最高指导价格，授给市县自主定价权。去年年中，深圳拟在国内首推以临床指标为导向，将医生分为9级的人才评价制度。该制度将打破传统以课题、科研论文为导向的医疗人才评价制度。未来，深圳医生的收入将有可能直接与级数挂钩，医生收入或将不再与医院收入挂钩。

实际上，在此之前，很多业内人士疑虑的是，“医药分开”仅仅是一个空架子，被说成是三级医院应付医改的“幌子”，并不能改变医院原有的收入模式，但此次各省市的新动作在这方面进行了强化，似乎医院收入透明化时代已经到来。

过去公立医院的补偿渠道有三条：医疗服务收费、政府财政拨款、药品耗材加成。现在这三条补偿渠道变成了两条。但从前期试点中取得的数据和效果看，基本实现了收入费用的平移，即把取消药品加成的收入平移成医事服务费，总量不变，结构调整，转换补偿方式和渠道。

有专家直言：过去是“以药补医”，现在倡导“以医补医”，但“医药分开”虽然可以从政策上切断药品销售和医院的利益链条，桌子下面对医生个人的灰色链条可能还不能一刀切断。但可以肯定的是，“医药分开”把这个灰色利益空间压缩了。

国家卫计委明确规定，医院在药品方面获得的收入不允许纳入职工分配，从内部切割药品收入与医务人员个人利益的关系，但没有切断与医院的利益联系，这笔钱医院可以用来支付运营成本。但医疗服务费可以进行合理分配，对医务人员来说是一笔不小的收入。

目前，即便将60%的医药服务费归入医务人员收入分配，也无法对冲医务人员原来的药品收入，但医事服务费体现的是医护人员的劳动和技术价值，符合市场规律。

真正的“医药分开”应该是医疗专业与药品专业分开，医生收入主要来自于诊断、开方、手术、治疗等医疗服务，而药品销售以社会药店为主。要实现“医药分开”，必须解决好三个问题：医院必须允许门诊药房“跑方”，患者在医院看完病后，不到医院药房划价买药，而是拿着医生的处方到外面的药房买药；允许患者拿到处方之后，对于买药有自主选择权；将零售药店的药品纳入医保范围。

“有的医生富死，有的医生们穷死”应该是目前薪酬体制下医生收入情况的真实写照。但少数医生的高收入是目前医疗医药市场不规范造成的，因而还不能说是光明的。随着国家医疗体制的改革以及医疗和医药市场的规范，这种非正常的收入会逐渐消失。因而，在今后的时期内，国家如何看待医生这一受教育时间长、劳动强度高的群体，对医改的成功与否至关重要。

在这个全新的时代，或许医生应该摒弃“白衣天使”和“无私奉献”的道德捧杀，坚持与患者互信和坦诚的契约关系，努力在学术和技术上齐头并进，最终为自己和家人赢得尊重并能体面、充实、愉快地生活。

(环球医学编辑：丁好奇 )