十八届三中全会《决定》提出，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。对此，相关医改专家认为新政的提出从在各方面有助于医生寻求价值回归，医疗卫生体制中最关键的就是医生，取消以药补医，让医生的价值得到体现，才能使医生回归到治病救人的本质上来。

人才培养应适应行业特点

《决定》提出，建立适应行业特点的人才培养制度。

对此，苏州大学副校长熊思东认为，这是一个创新性的提法，当前医疗卫生行业和医学教育都面临着新的问题：老百姓对医疗服务的需求更加多样，医学正在由单纯的生物医学模式向社会—心理模式转变；医疗卫生事业发展模式也在变化……因此，医学人才培养要围绕医疗卫生行业的特点和现实需求进行，最终目的是使医疗卫生服务让人民满意。

熊思东表示，我国当前的医学人才培养体系不完善，医学院校培养出来的往往是医学生，不是医生，因此，医生的培养需要医学院校和医院接力进行，达成默契，医生也要进行后续学习和培养，并进行终身教育。

北京市卫生局副局长雷海潮表示，医学因为专业技术水平要求高，有些国家的学生只有在综合大学理工科毕业后才能学医学。因此我国医学人才的培养也应该从高等教育改革入手去思考这些问题，“包括医学生的遴选，到底是从中学开始选拔还是大学后期进行分化？”

熊思东还表示，由于学生生源的扩大，一些学校在招生时可扩大了招生，但原有的附属医院并不能满足后续人才培养的需要，很多医学生毕业后被派到非教学性附属医院继续培养，一些用人单位希望从医学院校招聘来的毕业生能马上在临床上使用，这不符合医学人才培养规律。

他认为，应认识和尊重医学人才培养的基本规律。“目前正在推行的‘5+3’、‘3+2’等模式表明，我们已经有了规范和改进医学人才培养模式的思路，随着这些制度的逐步落实，适应行业特点的人才培养模式将逐步建立。”

温州医科大学校长瞿佳认为，医学教育既要培养研究型的、专注于解决医学前沿问题和疑难杂症的人才，也要培养满足社会基本医疗需求的高素质人才。“医学院校不可能都面向大城市三甲医院培养医生，解决当前农村地区医疗卫生人才紧缺的问题，也要有人来做。”

薪酬改革需要绩效评价系统的建立

安徽省芜湖市是我国最早确定的公立医院改革国家试点城市之一，在医务人员的薪酬制度改革方面作出了很多探索。

对于医务人员的薪酬问题，芜湖市卫生局局长何思忠指出，我国长期以来对医务人员的付出不认可，医疗技术费用标准严重扭曲，医生的价值无法得到体现。“实际上，医生是一个高体力、高脑力、高风险的投入，如果专家和普通医生、医生和护士、临床和行政的收入差距拉不开，医疗骨干的积极性就会受到挫伤。”

雷海潮说，医学生的成长周期和培养周期都比较长，在个人发展过程中付出的成本也比较高，理应考虑对这样既有高技术又跟生命攸关的服务怎么进行回报。从全球来看，不同行业工资水平有差异规律，总的来说，医务人员的收入相对高一些，在一些国家是社会平均工资的2倍～5倍。

要建立适应行业特点的人事薪酬制度，就必须有一个科学的医疗绩效评价机制。北京大学人民医院院长王杉颇有感触：“这确确实实很重要，它关乎医务人员的积极性，关乎医院的发展。”

北京大学人民医院作为绩效考核和成本核算的样板，仅2012年一年就接待了550多拨同行参观学习。作为院长的王杉曾有一个“一分钱梦想”。他说，8年多以前他刚接手北京大学人民医院院长一职时，医院清产核资时报给他盘亏1500万元的数据让他非常吃惊，所谓盘亏就是账面上有，但实际上东西没了。“这些钱都怎么流出又是怎么进来的，我一点也不知道，从那个时候起我就有一个‘一分钱梦想’，就是哪怕是一分钱，我也要弄明白它是怎么花出去的。”

王杉带领的团队设计了一套与科室收支结余脱钩的绩效考核体系，使医务人员的收入趋向合理，“以前很多医院都是根据化验单的提成算科室收入，现在科室奖金与医生开多少化验单无关系，医生也不会为了增加奖金而增加检查”。对此，王杉表示，要建立医疗绩效评价系统，最关键的就是进行真正意义上的成本核算，“有了比较清晰的清产核资，再有科学的成本核算，政府的预算拨款就可以量体裁衣”。

基层分配机制亟待理顺

卫生发展研究中心研究员应亚珍说，经过4年医改，大型公立医院绩效工资改革依然在试点，基层绩效工资改革的相关政策虽已比较明确，但基层医务人员收入低的问题依然十分突出。据统计，2012年，我国乡镇卫生院的人均年工资收入仅有3.6万元。

应亚珍说，目前，基层医疗卫生机构的绩效工资制度实行总额控制，这种体制在一定程度上保障了全体成员的收入，也包括那些业务量不足的机构，但是，却无法体现医务人员多劳多得、优劳优酬的分配原则。其次，绩效工资改革和绩效评价机制紧密相连，但现行绩效考核办法、方式和指标体系的科学性、系统性还比较欠缺。第三，对于基层医疗卫生机构的绩效考核过多、过频，一家医疗机构往往要接受卫生、财政、审计等多个部门的考评和监督，很多要求往往不统一，让基层在绩效管理方面感到无所适从。

要真正实现医改的目标，应亚珍提出，基层医疗卫生机构的分配制度要理顺、绩效工资的政策也要做出相应的调整，其中，关键性的改变就是医疗机构的绩效工资总额应适当浮动。根据相关医改政策，各医疗机构可以探索基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例，但在总额控制方面还没有突破。

应亚珍说，根据基层医疗卫生机构财务会计制度的预算管理办法，允许医疗机构在核定任务、核定收支的情况下，从结余中按一定比例提取职工福利基金、奖励基金、事业基金。但在具体实施过程中，各地的人事、财政部门还要核定医疗机构的绩效工资总额，这就导致如果医疗机构平时的人力支出已达到绩效工资总额，即使在年底的结余中提取奖励基金也不能再发放，这也是绩效工资政策和财务制度相冲突的地方。

(环球医学编辑：范莹 )