感染中毒症（sepsis）是感染因素导致的全身炎症反应综合征，发病率高，病情进展快，进一步发展可导致感染中毒性休克（septic shock）和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率高，是当今医学领域难题之一。

美国疾病控制中心流行病学调查显示：在美国每年新发严重感染中毒症患者（感染中毒症+器官功能障碍、低灌注、低血压）75万余例，占所有死亡患者的9%，已成为第三大死因。因此全球感染中毒症联盟将每年9月13日定为世界感染中毒症日。因此正确认识感染中毒症，对感染中毒性休克做到早期预警、早期诊断、早期处理具有重要的意义。

一、 定义

依据最新颁布的拯救感染中毒症指南2012的描述，感染中毒症、严重感染中毒症感染中毒性休克的定义分别为[1,2]：

感染中毒症  指感染（可疑或确诊）及其引起的全身反应综合征（表1）。

2.严重感染中毒症（severe sepsis）  指感染中毒症合并由感染导致的器官功能障碍或组织低灌注[收缩压（SBP）＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或SBP下降超过40mmHg，或下降超过年龄校正后正常值的2个标准差以上]，除外其他导致低血压的原因（表2）。

3.感染中毒性休克  在充分液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。

二、 感染中毒性休克的危害

虽然随着人类对感染认识的深入、新的抗感染药物不断推出，针对感染中毒症和感染中毒性休克的治疗策略也不断更新，但是最新的文献报道，2003—2007年美国ICU严重感染中毒症的病例数增加了71%，1997年以来感染中毒性休克发病率也在不断增加，美国一年因感染中毒性休克而死亡的病例数在200 000以上。解放军总医院RICU、EICU和SICU三个ICU的数据显示感染中毒性休克患者的病死率高达70%左右，产生的相关费用也是持高不下，因此，在积极研发治疗感染中毒症休克有效措施的基础上，寻找早期预警、早期诊断的有效手段，尤其是寻找有价值的生物标记物一直是感染与危重症领域的研究热点。

三、 液体复苏集束化治疗

近期在Crit CareMed发表的来自欧洲、北美洲和南美洲过去7.5年来临床注册的数据显示，提高液体复苏集束化治疗依从性会降低25%的死亡风险，每增加10%依从性会明显降低住院病死率的危险性，该研究结果表明规范治疗行为会促进医疗质量的提高，并有可能降低严重感染中毒症和感染性休克患者的病死率。这一研究结果表明按照指南进行个体化液体复苏治疗对感染性休克患者具有重要的意义。相关的研究也证明感染性休克6小时内进行有效的液体复苏放有积极的临床价值，一旦延迟再进行液体复苏疗效会大打折扣，而且建议在ICU进行液体复苏治疗效果更好。

对感染中毒症导致的组织低灌注患者（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度＞4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行，不应延迟到患者入住重症监护病房（ICU）以后。应遵从早期指导性治疗（early goal-directed therapy，EGDT）策略，即在早期复苏的最初6小时内，对感染中毒症导致的低灌注的复苏目标包括以下所有内容作为治疗方案的一部分：①中心静脉压（CVP）：8~12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量＞0.5 ml/（kg•h）；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥0.65；建议对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标。但是近期刚刚在《新英格兰医学杂志》发表的PRoCESS研究却得出了令人沮丧的结果，研究发现EGDT并不能降低患者的病死率，进一步分析发现，严重低血容量（ScvO2＜50%）的感染中毒症患者积极地液体复苏可能会给患者带来益处，但是如何真正有效改善组织氧合仍然是临床热点话题，参照指南和最新研究结果，依据患者的疾病特点进行个体化治疗当时解决之道。

推荐晶体液用于严重感染中毒症及感染中毒性休克的初始复苏治疗，不建议常规应用胶体进行液体复苏，但是究竟晶体还是胶体哪个更佳目前仍然没有明确答案。当感染中毒性休克患者液体复苏需要大量晶体液时，建议联合应用白蛋白。感染中毒症低灌注患者若怀疑有低血容量存在时，推荐初始应用最低30ml/kg的晶体液（部分可为等效白蛋白）冲击治疗，部分患者可能需要更快速度和更大量的补液，但应结合患者具体情况进行个体化液体复苏治疗。如血流动力学动态参数（如脉压变化、每搏量变异度）或静态参数（如动脉血压、脉率）判断补液有效改善患者血流动力学，推荐继续液体复苏治疗。

建议初始应用血管活性药使平均动脉压（MAP）达65 mmHg，首选去甲肾上腺素，若需要额外增加药物以维持足够血压时，应用肾上腺素（去甲肾上腺素基础上加用或单独应用）；为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素的使用剂量，可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）。不建议单独应用低剂量血管加压素治疗感染中毒症性低血压，剂量大（0.03~0.04U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（应用其他升压药不能维持足够MAP）。对部分低心动过速风险和绝对/相对心动过缓患者可以考虑应用多巴胺替代去甲肾上腺素。不建议应用去氧肾上腺素治疗感染中毒性休克，除非有以下情况：去甲肾上腺素引起严重心律失常；已知心排血量较高而血压持续低下；当联合应用强心药/升压药和低剂量血管加压素无法达到目标MAP，作为抢救治疗应用。不建议采用低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗。建议所有应用血管活性药的患者在可能的情况下尽早放置动脉导管进行有创血压监测。

解立新，医学博士，解放军总医院呼吸科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。中华医学会呼吸病分会危重症学组副组长，中国药学会临床药物评价专业委员会常委兼秘书，中国感染病专委会（IDSC）常委，北京医学会呼吸病分会常委，全军传染病学会青委会副主任委员，Respiratory Care、Clinical Respiratory Journal、《中华医学杂志英文版》《中华结核和呼吸杂志》《中华医学杂志中文版》《中华内科杂志》《解放军医学杂志》《中华老年多脏器疾病》《中国临床药理学杂志》《国际呼吸杂志》《武警医学》《军医进修学院学报》等杂志常务编委/编委/特约评审专家，教育部、北京市、国家卫计委、军队等部门科技奖励评议专家，国家自然科学基金同行评议专家。分别获得一项国家科技进步二等奖（第三完成人）和二项军队科技进步二等奖（第二、第三完成人），以第二完成人获得全军多媒体教材一等奖一项。2007年获得中国科协优秀论文奖，2009年被评为解放军总医院首批研究型人才。

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