术前管理

糖尿病足患者往往都已患病多年，伴有不同程度的心、脑血管疾病、高血压病、高血脂、呼吸道感染、肾衰等疾患，使糖尿病足的围术期管理变得十分棘手，而围术期的管理是患者能否度过危险期及手术成败的关键，同时也影响着糖尿病足患者的预后。术前管理包括以下几方面。

1. 评估机体全身状态 首先是创面评估，包括皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定、创面的大小、伤口的外观、气味，液体的颜色、性状、量，以及疼痛的频率，必要时将取自深层组织的样本送培养。术前完善血常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、心电图、胸片、心脏彩超、双下肢血管彩色多普勒超声检查、血管造影等各项检查，了解患者的全身情况和血管有无狭窄或闭塞，以及病变程度和范围、钙化情况、远端流出道情况。

2. 严格控制血糖 理想的血糖控制对减轻高血糖的毒性作用，防止延缓急、慢性并发症的意义重大。血糖过高对肾脏、视网膜、神经、大血管病变甚至心脏均有毒性作用，并大大增加了手术的风险。常规术前查空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，并根据血糖情况调整用药。术前1~2天内将原来口服降糖药换成胰岛素，原用胰岛素者继续胰岛素治疗。术前1~2天宜停用长效胰岛素，改为早、午、晚餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，睡前注射低精蛋白锌胰岛素，根据血糖调整剂量。若血糖控制不理想可选用胰岛素泵持续皮下输注的方式。尽可能将血糖控制在空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。急诊手术而血糖偏高者，可采用静脉注射胰岛素的方法保证手术的顺利进行，手术时的血糖必须控制在5~10mmol/L。

3. 积极治疗高血压 糖尿病患者中的高血压患病率显著高于总体人群，严格控制血压与强化控制血糖同样重要，两者都与心肌梗死与脑卒中发生率下降密切相关，严格控制血压在＜150/85mmHg，可明显降低有关死亡的危险性和相关并发症的发生和发展，而目标血压控制到＜130/80mmHg，将更有利于降低心血管事件的发生，也使手术更安全。

4. 调整血脂异常 糖尿病患者存在广泛的脂代谢异常，脂质代谢紊乱是导致心血管疾病的另一个重要危险因素。干预脂质代谢对减少心血管事件及死亡率有十分明显的益处。目前控制理想标准为：总胆固醇＜4.5mmol/L，LDL＜2.5mmol/L，HDL＞1.17mmol/L及甘油三酯＜1.5mmol/L。

5. 了解心脏功能 术前对心脏功能的了解和评估对患者能否承受手术打击和术后监护有着重要的指导意义。术前心功能不超过Ⅲ级C，心脏彩超射血分数＞50%，对房颤患者应控制心室率在100次/分以内，理想值为70~80次/分。

6. 积极控制感染 糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和革兰阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素治疗。要短程足量，不宜长期用药或预防性用药，以免引起正常菌群失调，诱发真菌感染。所有糖尿病患者均有不同程度的肾脏损害，应选用组织穿透力强，肾毒性小，对革兰阳性及阴性菌均有良好作用的广谱抗生素同时应用抗厌氧菌药物，尽可能在术前将血白细胞降至正常或接近正常水平。

术中管理

术中管理策略包括以下若干方面：①生命体征监测：观察患者意识、血压，心率，防止发生大出血或诱发其他疾病。②血糖控制：术中每隔1~2小时监测1次血糖，血糖控制目标为8.0~11.0mmol/L。根据需要输入一定比例的葡萄糖和胰岛素，其目的是维持基础能量并预防低血糖、酮症及蛋白质的消耗。③血供重建：通过血管旁路术或腔内治疗建立直达患肢足部的血供。④创面处理：原则上术中应彻底清除坏死组织。在此基础上，如果创面血供丰富可采取一期缝合。如果创面血供较差，可先采取负压吸引治疗（VSD），待新鲜肉芽组织生长良好后可行二期缝合或局部植皮。

术后管理

（一） 创面管理

术后密切观察末梢循环，皮肤温度、感觉、足背动脉搏动及创口周围有无出血、瘀斑、肿胀，保持创口敷料清洁干燥，每日或隔日换药。

（二） 基础疾病管理

1. 血糖管理 术后需继续监测血糖，根据情况及时调整胰岛素用量，使空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0~11.0mmol/L，术后根据病情确定是否停用胰岛素及用口服降糖药替换。

2. 抗凝处理 糖尿病足患者大多数血液呈高凝状态，需要采用肝素抗凝治疗，用药期间观察有无皮下血肿，瘀斑，牙龈出血，黑便，血尿等出血迹象。

3. 抗血小板治疗 口服阿司匹林或氯吡格雷阻止血小板聚集，预防血栓形成。

4. 扩血管治疗 扩血管的目的是改善微循环，降低外周血管阻力，延长移植血管、经皮血管腔内成形术和（或）支架的通畅时间，并有利于细胞分化。

5. 降纤维蛋白原治疗 糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤维蛋白原治疗尤为重要，临床上常采用纤溶酶治疗。

（三） 并发症预防

术后要积极预防和治疗感染，不仅局限于创面部位，也要关注全身或局部的其他形式感染，尤其是呼吸道、泌尿道及压疮等感染。采用广谱抗生素来控制感染，必要时可联用两种抗生素。同时，近期定期复查凝血四项，判断凝血功能，降低脑、消化道、眼底等全身多脏器出血的风险。远期要防止创面经久不愈，肢体进一步发生坏疽以致出现二次截肢。

参考文献 

1. 陈金虎，宋光耀.糖尿病足介入治疗围手术期的血糖控制［J］.河北医药，2012，34（23）：3622-3623.

2. 王春梅，谷涌泉，李建新等.糖尿病足介入治疗围手术期处理［J］.介入放射学杂志，2013，22（9）：780-784.

3. 谷涌泉.糖尿病足诊治指南［J］.介入放射学杂志，2013，22（9）：705-708.

内蒙古医科大学附属医院血管外科主任医师，医学博士，中共党员。一直从事普外科临床工作，积累了较丰富的临床经验，擅长血管外科疾病的诊治。发表论著15篇，其中，SCI收录1篇（surgical oncology)），Medline收录4篇，中华系列杂志3篇。