2013 年8月24日发表于Drug Saf的一项研究了医院用药差错的原因，研究表明用药管理差错受多个系统因素影响，但是这些出现是如何互相联系以导致差错发生仍然未被完全确定。

背景：潜在的系统因素已经被认为是用药差错发生的关键原因。通过了解这些差错的原因，设计出最适宜的干预方式并执行，以便使这些差错的发生率最小化。

目的：本研究旨在系统性评价和评估与医院用药差错（MAEs）原因相关的经验性证据。

数据来源：检索9个电子数据库（MEDLINE、EMBASE、国际药学文摘、ASSIA、PsycINFO，英国护理索引，CINAHL，卫生信息管理协会和社会科学引文索引）在1985～2013年5月间的相关数据。

研究选择：通过标题分析，然后进行摘要分析，再进行全文检查，根据纳入和排除标准纳入研究医院用药差错原因经验数据的英文文献。手工检索文章的参考文献和相关的综述文章进行额外的研究补充。排除未报道有关特定的医院用药差错数据的文献、使用非直接与医院用药差错相关个体账户的文献或者无具体详情的会议摘要。

数据评价和合成方法：共纳入54项独立研究。根据事故原因的Reason模型对导致医院用药差错的原因进行分类。对纳入研究进行以下评估：确定与研究问题的相关性，和基于所应用的方法得出的结果究竟有多大的可能性来反应潜在的导致医院用药差错的原因。

结果：疏忽和失误是报道中最常见的不安全因素，紧接着是基于知识的错误和故意违反。值得注意的导致给药差错的原因包括不恰当的书写交流（处方，记录，转抄），药物供应和储存问题（药师配药差错和病房库存管理），高强度工作量，基于病房设备的问题（使用，功能），患者因素（可用性，敏度），员工健康状态（疲劳，压力）和药物处方期间中断/分心。几乎没有文献研究静脉注射药物用药差错的原因。一些潜在的路径条件没有很好地被开发出来，包括当地工作情况和高层次的管理决策。原因描述经常表面化；这可能与很多研究使用定量调查和观察方法有关、运用已建立的差错因果关系框架来分析数据方法有限以及这些研究中主要关注除了用药差错原因以外的问题有关。

局限性：由于仅纳入英文文献，漏检一些相关研究。

结论：纳入到本系统评价中研究的有限证据表明，用药管理差错受多个系统因素影响，但是这些出现是如何互相联系以导致差错发生仍然未被完全确定。需要进行更深入的理论聚焦研究，以调查用药管理差错的因果关系路径，重点强调为了最小化用药差错而设计的以识别潜在引起错误原因的干预手段，以使其影响最大化。

（选题审校： 陈忻 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

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