医改能否改变医生就业两头“撂荒”现象？

当下，基层医生不仅工作环境艰苦，在收入、职称等待遇方面均无法与城市医生相比。而受编制等因素所限，城市医院“一门难进”。在现实压力下，一些医学类高校生从踏进校门起便认准了考研读博，还有一些毕业后就放弃从医改了行。据了解，在2013年山西中医学院毕业的900多名学生中，有380多名考取了研究生，占毕业生总数的1/3强。其他多所医学院校数据也显示，近年毕业生考取研究生的比例逐年递增。

在大量医学生选择深造、转行的同时，基层缺医生的现状却未有大的改观。北京大学国家发展研究院教授、医改专家李玲认为，国家每年培养约60万医学生，只有近1/6能穿上白大褂。医学生大量流失，却无法补给到最基层的农村，十分令人痛心。

基层医院定位“低端职位”难吸引优秀人才

“当然要去三甲医院！”即将硕士毕业的复旦大学上海医学院学生吴强，对自己的就业目标毫不讳言，“只有在大医院才能得到足够的锻炼，同时满足当医生的成就感。”吴强说，几乎所有的医学专业学生，无一例外都以大医院作为自己的就业目标，小医院则是无奈“保底”。这些话折射出基层医院在大家的眼里属于“低端职位”，并不受欢迎。

收入水平往往是判断一种职业社会地位高低的重要标准。当全科医生们领取的是低端职业的薪酬待遇时，你就根本没法阻止人们也将之看作低端职业。

收入过低是如何造成的呢？首先，居民在社区卫生服务机构就医时，往往只收取很廉价的诊疗费。在不少地方，甚至连挂号费都直接免除。而在大医院，以药养医还能“滋润”医生们，让他们免除低收入的难堪；另外，在社区医疗机构，因为实行的是政府一刀切的低收入分配，在药品价格上实行的是“零差价”，进价多少钱，就卖给病人多少钱，医生们也不能从中获得收入。在这种经济根源下，全科医生自然就只能领低薪水，成为一种低端职位了。

造成这一问题的关键在于，医生们的劳动价值长期被人为漠视。诊疗费水平如何将直接决定医生们薪酬高低，政府将全科医生们的诊疗费定位为最廉价水平，甚至连挂号费都直接免除。这一级医生，挂号费通常是4元—7元，医生们看一个病人，自己只能获得寥寥几毛钱的收入。很多人可能会觉得，医生领低薪水，将意味着看病成本得到削减，有助于降低就医费用。但实际上是得不偿失。

不仅有收入低的问题，基层医疗机构为医务人员提供的职业发展空间还过于狭窄。复旦大学上海医学院学生薛飞表示，相对于收入上的差距，她更担心进入社区医院后的个人职业发展，“医学院毕业只是医生职业的起点，我担心社区医院医生缺乏足够的业务锻炼机会，晋升也会比较困难。”比如在大型中医院，可以通过课程班、“师带徒”等形式学习中医药名家的经验，提高自己的学术和临床水平。而在社区医院则可望而不可即。　再就是医务工作者相当看重的职称晋升，基层医务人员的职称晋升之路要困难得多。因为在医疗行业现行的职称晋升制度下，医务人员要晋升到副高、正高职称必须有一定的学术成果，譬如在核心期刊发表论文若干，有学术论著出版、具有某医学协会成员身份等等。而基层医疗机构申请到学术课题的机会微乎其微，基层医务人员获得职称晋升自然非常艰难。

基层医院定位“低端职位”直接后就是那些真正优秀的医疗人才不可能加入这一职业群体，也不可能带来真正意义上的竞争和淘汰。很多社区医生，会被认为这是一份吃“皇粮”的工作，干多干少一个样，很容易安于现状，因为没有被淘汰的风险。见过一些社区的医生，甚至在毕业后就没再翻过医学书籍，却依然在职位上坐得很安稳。

由此来看，对公众而言，“全科医生成低端职位”不是一个好消息。意味着我们根本吸引不来最优秀的医疗人才投身这一职业，也意味着就医服务水平难以得到真正意义上的提高。这不是政府在短时间内突击培养出大批吃皇粮的全科医生就可以解决的现实问题。

老百姓的就医方式也与医疗人才的流动趋势 “不谋而合”

三甲医院门前挤破头，基层医院却门可罗雀，老百姓的就医方式也与医疗人才的流动趋势 “不谋而合”。中国青年报调查显示，平时看病，41.7%的受访者会选择去大城市大医院（三级），19.5%的受访者选择去县市区级医院（二级）。68.3%的受访者不信任身边社区医院的水平，62.9%的受访者表示目前不会选择社区医院。对于公众为何不信任身边的社区医院，调查结果显示，65.5%的受访者归咎于医生水平不高，28.2%认为是因为医疗资源少，21.5%认为是医药费贵，还有20.5%受访者对基层医院不信任。除此之外还有不能纳入医保(15.6%)、全科医生数量太少(11.9%)、转诊麻烦(6.2%)等。

　一提起社区医院，湖北荆州的卢海兰就有一肚子气。有一次她吃坏了肚子上吐下泻，想着去不用排队、离家近的社区医院简单看一下。结果医生问诊不仔细，还开了一大堆药。最后到市医院检查，很快就查出来她得的其实就是普通的肠胃炎。“社区医院一直不被重视，坐诊医生的水平很多都不如大医院，当然很难被患者信任。”

“患者看病花钱买的是放心。”家住北京朝阳区的李东认为，三甲医院有知名医师队伍，医疗设备也足够齐全，在同样的价格水平下，大家会选择信誉有保证的大医院还是那些不起眼的小医院，答案是显而易见的。毕竟没有人会拿自己的身体开玩笑。

鼓励医生和医学生去基层或是伪命题

如果患者对社区医院的信任度不提高，那么即便分级诊疗体系建立起来，也无法真正在医疗实践中应用起来。患者还是不分大病小病都往大医院挤，不仅优质医疗资源被不当占用和损耗，基层医生的医疗服务水平不能得到提高，医患矛盾不能得到缓解，这就是一个恶性循环。

其实解决问题的关键也很简单，就是怎么提高一般群众对社区医院的信任。这个靠转变观念当然不够。就像调查显示，大家不信任社区医院的主要原因是医生水平不高，医疗资源少等等，这是一个客观存在的事实。这个问题不改变，对于社区医院的信任就根本不可能建立起来，因为人们不能拿自己的身体健康甚至生命安全开玩笑。怎么改变？有的意见认为，社区医院要创造适合年轻医生成长与工作的条件，吸引优秀人才前往基层医疗机构就业。其实这一点很不现实，因为所谓优秀的医生和优秀的医学院毕业生完全是两个概念，再优秀的毕业生如果缺少进修机会和在职培训，没有接受新知识技能的途径，没有一个优秀的团队，医术很难得到提升。这一点任何毕业生当然更清楚，所以社区医院本身想吸引优秀毕业生，可谓难上加难。

顺势而为，让社区医院也成为“大医院”或更可行

对于患者对基层医院的信任度不提高的问题，近年有一种来比较流行的意见，认为应该放开对医生自由执业的限制，让有资质的医生在社区开办私人诊所。应否放开执业限制是一个值得探讨的问题，但是在分级诊疗体系的建设中，不能再混淆市场化医疗和公益性医疗，这只能让问题更加复杂。“分级诊疗体系”首先应该是一个在公立医疗体制中建立的体系，这一点必须明确。

最合理也最具有可操作性的办法，应该是让社区医院也变成“大医院”。也就是说要改变现在不同层级的公立医疗机构彼此独立、分级管理的现状，让社区医院成为三级、二级大医院的分支机构或派出机构，使得社区医院成为优质医疗体系的一部分，使得优秀的医生和优质医疗资源实现在系统内的有序流动与配置。除了辅助人员和一般服务人员，不再存在纯属社区医院的专业医生，而是由当地大医院的医生定期轮换在社区医院坐诊，让社区医院成为大医院在社区的门诊部。要做到这一点，唯一需要的是增加大医院的医生数量，使之足够满足医院本部和社区诊疗机构的工作要求。做到了这一点，很多死结自然解开，很多在社区医院层面无法解决的问题也就迎刃而解了。

一位临床老专家曾指出：既然老百姓想去大医院就医的想法是客观存在的，中国大医院相对集中和绝对不足的现实也是不言而喻的，那么为什么医改的方向还要把本来有限的医疗经费大量地放在发展小的、低端基层医院上呢？建这么多小的基层医院会有优秀的医疗人才去吗？没有高水平的医生怎么说服患者去基层医院就医？能不能把用在发展小的、低端基层医院上的资源集中起来建立更多的大的或者比较大的医院？医院的整体规模上去了，对于那些年富力强、经验丰富、有能力“独创”天下却又挤在老牌大医院里没有“位置”的一大批优秀医生人才来说，难道不是机会吗？不是可以创造更多施展医疗执业的新平台吗？如果医学生能跟着这样的“科主任”学习和提高业务，他们还有必要非得进那些老牌的大医院吗？如果医生梯队从中心城市向外周扩散了，你说大部分患者会去哪里呢？

老专家的想法或许再朴素不过了，即，缺什么就应该发展什么！中国的医疗问题是大医院不够用，却要拼命发展基层医院，还要鼓励医生和患者去基层医院。这个命题真的存在吗？这样的发展能顺应医生和患者的需求么？

是应该鼓励建设更多的、家门口的但医生和患者都不愿意去的所谓“基层医院”，还是要鼓励建设可能稍远一些但比起去京沪广等一线大城市还是要近得多的，而且能让好医生愿意扎根的大一些的医院？这是不是医改应该辨明真伪的重要命题呢？

因基层医院的条件差、收入低、上升空间有限，医生和医学生不愿前往基层就业是人的本性。医改能否顺势而为，因势利导，更多的地投入“大医院”的建设，让更多的医生和医学生成为那里大医院的优秀医生，这不仅可以促进老牌教学医院医生的合理流动，缓解医学生就业两头“撂荒”的现象，更可有效缓解老百姓的看病难。