多学科讨论：辛伐他汀+标准疗法减少肝硬化静脉曲张破裂再出血？

中晚期肝硬化对患者最大的危害就是食道静脉曲张破裂出血。β受体阻滞剂联合VBL（套扎术）是预防食道静脉曲张破裂再出血的标准治疗，但治疗后出血复发率与死亡率较高。2016年5月，发表在《Gastroenterology》的一项研究对添加辛伐他汀至标准疗法能不能减少再出血进行了研究。多学科临床药师将对预防肝硬化患者再出血的相关临床证据进行梳理。

【多学科讨论】

1、已有研究证实，他汀可降低肝硬化风险。2015年7月，发表在《J Hepatol》上的一项以人群为基础的队列研究显示，在HCV感染患者中，他汀类药物使用以剂量依赖的方式与肝硬化风险降低相关。

2、2015年英国胃肠病学会肝硬化患者静脉曲张出血的管理指南推荐， NSBB（普萘洛尔或纳多洛尔）与 VBL联合应用作为二级预防（1a，A 级）。综合考虑患者意愿及临床实际情况，建议单用 NSBB或VBL作为替代治疗方案（1a，B 级）。并建议，有必要对他汀类药物在二级预防中的作用进一步进行研究。

3、该项研究则显示，添加辛伐他汀至标准疗法不能减少再出血，但与Child-Pugh分级为A或B级的肝硬化患者的生存获益相关。

【小结】辛伐他汀与Child-Pugh分级为A或B级的肝硬化患者的生存获益相关。因此，对于这些患者，临床医生可考虑在标准治疗的基础上添加辛伐他汀。

【原文简介】辛伐他汀+标准疗法是否减少肝硬化静脉曲张破裂再出血发生率？

背景&目的：联合β-受体阻断剂和套扎术是预防静脉曲张再出血的标准疗法，但再出血并且死亡率较高。降脂药辛伐他汀能降低肝门静脉压，改善肝细胞功能，并且可能减少肝硬化。研究者评估添加辛伐他汀至标准疗法是否能减少肝硬化患者再出血和静脉曲张出血后死亡。

方法：研究者开展了一项多中心、双盲、平行研究，纳入的患者为西班牙2010年10月至2013年10月间接受标准预防治疗来预防再出血（a β-受体阻断剂和套扎术）的158名肝硬化患者。出血10日内，受试者被随机分配，按Child-Pugh分级A、B和C分层，接受辛伐他汀（前15日为20 mg/d，随后是40 mg/d；n=69）或安慰剂（n=78）。对患者随访至24个月。主要终点由再出血和死亡组成，主要次要终点是复合终点的单个组成（死亡和再出血）。

结果：安慰剂组中78名患者有30名达到主要终点，辛伐他汀组69名患者中有22名（P=0.423）。安慰剂组中17名患者死亡（22%），辛伐他汀组为6名患者（9%）（添加辛伐他汀治疗的危害比=0.39；95%置信区间：0.15～0.99；P=0.030）。辛伐他汀没有增加Child-Pugh分级为C级肝硬化患者的生存率。安慰剂组有28%的患者出现再出血，辛伐他汀组为25%（P=0.583）。安慰剂组有53%患者出现严重不良事件，辛伐他汀组有49%（P=0.752）；安慰剂组治疗相关严重不良事件百分比是11%，辛伐他汀组为8%（P=0.599）。辛伐他汀组中2名肝病晚期患者，出现横纹肌溶解。

结论：在该项随机对照研究中，添加辛伐他汀至标准疗法不能减少再出血，但与Child-Pugh分级为A或B级的肝硬化患者的生存获益相关。生存率不是该研究的主要终点，因此这些结果需要验证。接受40 mg/d辛伐他汀的患者中横纹肌溶解的发生率高于预期。欧洲临床试验数据库ID：EUDRACT 2009-016500-24；ClinicalTrials.gov ID： NCT01095185。