患儿输注过期44天葡萄糖注射液 哪些环节失守?
2020-09-28
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在医院输液,突然发现往身体里输注的液体,竟然早就过期了,这样的事定会让人惊出一身冷汗。日前,安徽媒体报道的铜陵某妇幼保健院使用过期葡萄糖注射液一事引发关注。如何避免类似事件重演?
 
部分患儿输注过期44天葡萄糖注射液
 
近日,有前往铜陵市某妇幼保健院就医的患儿家长发现,该院给部分患儿输注的葡萄糖注射液使用时已经过期44天。
 
对此,该院医务处主任丁勇回应,医务人员在查对上面存在差错,不细不严,主要是两个环节的问题。一个是药房应该要定期对库存药进行盘点,查看有没有过期的;第二个是护士在执行的时候,要“三查七对”,加上对药品品名的核对、有效期的核对。
 
医院党办副主任王萌表示,正常情况下,药师应该每个星期对药品进行盘点,有快要到有效期的药品应该收回,然后集中进行处理。她承认,“肯定是环节中出现了不应该发生的事情。”
 
事情曝光后,9月23日上午,医院召开了紧急会议,对两名涉事者(一名儿科护士、一名药房药师)做出了停职处理,文件已经在院内下发。
 
为消除家长的担忧,医院咨询了相关专家,向家长解释输注过期葡萄糖注射液不会有太大的副作用,短期之内观察一下,远期应该没有什么影响。同时,医院向患儿家长作出承诺,将来孩子因为此次注射国企的葡萄糖引发的一切不良后果,由医院承担全部责任。
 
铜陵卫健系统积极处理 8人立即停职
 
9月27日上午,医院院长章秀表示,医院会按照市卫健委的相关要求,对责任人进行进一步处理。
 
铜陵市卫健委在全系统对该事件进行了通报和批评,对该院院长和相关分管领导也分别进行了约谈和责令检查,相关8名直接责任人被立即停职。下一步将根据事件调查结果,依法依规对相关人员进行处理。对9名被注射了过期葡萄糖注射液的患儿,也及时组织了医疗力量进行了检查,未发现异常。
 
27日,铜陵市市场监督管理局副局长徐光耀介绍,经过清查,调查组在上述医院库房内共发现55袋过期的葡萄糖注射液,已经全部进行封存。调查过程中还发现,医院库房管理存在漏洞,临床护士在注射药品时未严格执行操作规范,同时该院的电脑管理系统较为老旧,没有对过期药物进行及时预警。下一步铜陵市市场监督管理局将按照《药品管理法》的相关规定对医院进行处罚。
 
对医院用过期药必须“零容忍”
 
给儿童输注过期的葡萄糖,如此低级错误,居然发生在治病救人、救死扶伤的医院,让人大跌眼镜,令人不寒而栗。
 
然而,近年来,有关医院使用过期药品的案例并不少见,此前媒体也曾多次曝光。例如,2010年,哈尔滨市传染病医院给多名患儿注射过期药,导致这些儿童出现了嗜睡、发烧不退等不良反应;同年,吉大一院用“过期药”致一患者瘫痪;2013年,一白血病患儿在廊坊市中医院被输过期药;2014年,厦门市第二医院给患者注射过期药品,被指管理混乱;2016年初,黑龙江哈尔滨市延寿县人民医院儿科共为14名患儿使用过期葡萄糖注射液,所幸患儿并未出现不良反应和不适。
 
这次铜陵儿童被注射过期葡萄糖问题也是患者家属最先发现的。假如不是患者家属无意中发现,后果将不堪设想。
 
药品过期不可怕,可怕的是个别医务工作者的责任心也不在“保质期”内。
 
根据《药品管理法》,过期药品处理有具体规定,各医院内部也有一系列严格的管理制度和完善的操作流程。一般而言,从医生下单到护士为患者输液,需要经过药库、窗口、护士领取、病房、处置、护士输液等流程,且每一流程都需对药物数量、外观、有效期等相关信息进行严格审核。另外,按照流程,医院的药房会定期对库存的药品进行清理,对于过期的药品要进行妥善处理。
 
可以说,只要严格按制度行事,依流程操作,使用过期药的现象就很难出现。制度不落实等于零,不可思议的事就会发生。无论院方作何种解释,这就是失职。
 
医院注射过期药品,与其说是一起事故,不如说是一次教训。医院用药人命关天,此事再次给医院药品管理敲响了警钟:规范药品管理,清理清退过期药品,不能光靠医院自查自纠,职能部门也要积极作为,进一步完善流程,加强监管,堵住漏洞;尤其要以“零容忍”的态度对待使用不正规、过期药品行为,发现一起,严惩一起。对其他医院而言,当以此事件为戒,举一反三,在药品管理上查漏补缺。唯有如此,类似的事件才不会重演,患者的安全,也才能得到最大程度的保障。
 
 
 
(环球医学编辑:丁好奇)

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参考资料

铜陵严查使用过期44天葡萄糖注射液事件:已有8人立即停职

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