心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）系临床上最常见的持续性心律失常，随着人口老龄化、心血管疾病发病率的增加以及多种心脏病患者预后的改善，房颤的发病率也在不断攀升。房颤不但患病率高，且严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死，已成为21世纪的流行病。房颤主要的并发症是血栓栓塞和心力衰竭（简称心衰），这两个并发症也是房颤致残和致死的主要原因，在血栓栓塞事件中最常见表现为卒中。导管消融是治疗房颤的有效方法，关于导管消融是否可以改善房颤患者的预后这一问题，我们分别讨论导管消融是否可以减少房颤患者血栓栓塞事件，以及导管消融是否可以改善房颤患者的心功能。如果导管消融可以明显减少房颤患者的血栓栓塞事件并改善心功能，则导管消融也可改善房颤患者的预后。
 
一、房颤患者：减少血栓栓塞事件和改善预后 导管消融碾压药物治疗
 
首先我们看一下一些国家和地区评估导管消融与药物相比治疗房颤有效性和安全性的注册研究，这些研究均通过倾向性评分配对纠正研究人群间的偏差。丹麦国家注册研究提示，房颤患者导管消融术后随访3.4年，在3个月的手术空白期后，消融组血栓栓塞事件的发生率显著低于药物治疗组，在纠正口服抗凝药物应用比率、年龄和性别等影响因素后仍是如此（风险比0.53，95%CI 0.43～0.65，P＜0.01）。瑞典、以色列和中国台湾等国家和地区的注册研究也提示，导管消融可以降低房颤患者卒中的发生率。瑞典的注册研究还发现，与整体房颤患者群相比（风险比0.69，95%CI 0.51～0.93，P=0.013），中高危血栓栓塞风险房颤患者（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）导管消融术后卒中的风险下降更明显（风险比0.39，95%CI 0.19～0.78，P＜0.001）。该注册研究还发现导管消融与药物治疗相比可以降低总死亡率（风险比0.50，95%CI 0.37～0.62，P＜0.001）。以色列的注册研究也注意到导管消融与药物治疗相比，不但可降低卒中的发生率（风险比0.62，95%CI 0.47～0.82，P=0.001），也减少总死亡率（风险比0.57，95%CI 0.47～0.66，P＜0.001），即使应用CHA₂DS₂-VASc评分对患者进行危险分层后仍是如此。
 
应用美国MarketScan数据库2010～2014年的房颤患者资料，Mansour等对14728例行导管消融患者按1∶2与药物治疗房颤患者进行倾向性评分匹配分析发现，导管消融与药物治疗相比可以明显降低房颤患者血栓栓塞事件[包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）和体循环栓塞]41%（P＜0.001）。该组患者的平均年龄为（64±10）岁，男性患者占58%，平均CHA₂DS₂-VASc评分为（3.2±1.3）分，且两组间房颤患者的基线资料无显著性差异。Srivatsa等分析了美国加州住院非瓣膜病房颤患者资料发现，导管消融与药物治疗相比可以明显降低术后30天至5年缺血性卒中（风险比0.68，95%CI 0.47～0.97，P=0.035）和出血性卒中的发生率（风险比0.36，95%CI 0.20～0.64，P=0.001）以及死亡率（风险比0.57，95%CI 0.43～0.74，P＜0.0001）；如果包括围术期30天的事件，导管消融与药物治疗相比仍明显降低出血性卒中的发生率和死亡率。在英国与澳大利亚完成的国际多中心注册研究，共入选1273例行导管消融的房颤患者，其中56%为阵发性房颤，随访3.1年，发现在第一次房颤导管消融术后，无论手术是否成功，患者在随访期间的卒中和死亡年发生率均为0.5%，明显低于欧洲心脏病调查（Euro Heart Survey）中药物治疗房颤患者的卒中和死亡年发生率（分别为2.8%和5.3%，P＜0.0001），且与无房颤人群相似。应用CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分对患者进行危险分层后，仍可以看到在不同的血栓栓塞危险分层患者中，导管消融均可降低房颤患者卒中和/或TIA的发生率；多因素分析发现术后房颤不复发是最重要的无卒中存活预测因子（风险比0.30，95%CI 0.16～0.55，P＜0.001）。这些注册研究提示导管消融与药物治疗相比可以降低房颤患者血栓栓塞事件，并同时改善房颤患者的预后。
 
在一项观察性研究中，Bunch等对4212例导管消融房颤患者按1∶4根据年龄和性别配对药物治疗的房颤患者16484例，随访3年发现，消融组的卒中发生率和死亡率与药物治疗相比明显降低（P＜0.0001），且与无房颤人群相似。对于曾经有卒中史的高危血栓栓塞风险房颤患者，观察性研究也发现未行导管消融者在5年随访中卒中的发生率和死亡率明显高于导管消融组（风险比分别为2.26和2.43，P均小于0.0001），提示即使对于卒中后的房颤患者，导管消融也可以降低卒中的发生率和死亡率。在另一项倾向性评分配对研究中，Jarman等发现，术后随访5年，消融组房颤患者的卒中或TIA发生率明显低于药物治疗组[（0.64±0.11）% vs. （1.84±0.23）%，P＜0.0001]和电复律治疗组[（0.82±0.15）% vs. （1.37±0.18）%，P=0.0222]，三组房颤患者的基线临床特征包括CHA2DS2-VASc评分没有区别，且消融或电复律干预前4年，不同组间房颤患者的卒中或TIA发生率也没有差异。
 
房颤是一种老年病，导管消融是否可以使高龄房颤患者获益是值得评估的重要临床问题，已有的研究提示导管消融治疗高龄房颤患者的有效性和安全性与对照组相似。Nademanee等发现，年龄≥75岁的房颤患者行导管消融治疗的有效性优于药物（83% vs. 22%，P＜0.001），消融术后无房颤复发和术后有房颤复发，以及单纯药物治疗组房颤患者在1年和5年随访期间的存活率分别是98%和87%、86%和52%，以及97%和42%（P＜0.0001），消融术后无房颤复发是存活率的独立影响因素（风险比0.36，95%CI 0.02～0.63，P=0.0005）。该研究发现，术后无房颤复发的患者停用了抗凝药物，5年随访期间卒中和出血的风险是3%，而对照组是16%（P＜0.001），提示导管消融也可以减少老年房颤患者的卒中风险，同时改善患者的预后。其他研究也发现，消融术后房颤不复发是随访期间缺血性卒中发生率降低的最重要影响因素（风险比0.15，95%CI 0.03～0.67，P=0.013），而CHA₂DS₂-VASc评分的升高在校正后与随访期间缺血性卒中的发生率无显著性相关（风险比1.42，95%CI 0.92～2.18，P=0.109）。
 
虽然目前指南建议导管消融术后房颤患者的长期抗凝治疗，应根据患者血栓栓塞危险分层，而不是决定于术后房颤是否复发，但目前仍无前瞻性随机对照研究证明导管消融术后的中高危血栓栓塞风险房颤患者可以从术后长期口服抗凝药物治疗中获益。很多观察性研究对消融术后继续应用与停用口服抗凝药物的疗效和安全性进行了对比，这些研究的荟萃分析发现，房颤消融术后停用口服抗凝药物血栓栓塞风险无显著性增加，但与继续应用抗凝药物相比出血的风险显著降低，提示导管消融术后房颤患者继续长期应用口服抗凝药物的临床净获益不明显。另外两项荟萃分析提示，对于导管消融术后血栓栓塞中高危的房颤患者长期应用口服抗凝药物的临床净获益也不明显。也有荟萃研究发现，虽然消融术后继续应用口服抗凝药物可以增加房颤患者的出血风险，且在某些情况下出血可能是致命的，但长期口服抗凝药物治疗可减少致残性卒中的发生率。在另一项入组设计不同的荟萃分析中，Toso等入选了房颤患者样本量大于500的导管消融或接受华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）治疗的27项临床研究，共包括50973例房颤消融患者，281595例接受华法林和54811例接受NOAC抗凝治疗的房颤患者，平均随访2.4年，比较发现导管消融组（0.63%/年）与华法林（2.09%/年）和NOAC抗凝治疗组相比（1.14%/年）的卒中发生率最低（P＜0.001）；根据CHADS2评分把患者分为0、1、2和≥3分四组后，消融组的卒中发生率仍然最低（P＜0.001）。另外，该研究发现导管消融组的大出血和各种原因出血发生率显著低于华法林和NOAC抗凝治疗组（P＜0.001），部分原因是由于消融组中约50%房颤患者在随访期间停用了口服抗凝药物，并且该研究发现导管消融组的总死亡率（0.94%）明显低于华法林（2.98%，P=0.015）和NOAC抗凝治疗组（3.1%，P=0.0008）。
 
电生理学界期盼已久的评估房颤导管消融与药物治疗有效性的前瞻性多中心随机对照CABANA研究于2019年发表，该研究在随机后有较多的患者发生了交叉，即301例（27.5%）随机到药物治疗组的患者接受了导管消融，而随机到消融组的患者也有102例（9.2%）最后未行消融手术。尽管这么高比例的患者在随机后发生交叉会稀释研究结果，CABANA研究仍然发现导管消融治疗房颤的有效性优于药物（风险比0.52，95%CI 0.45～0.60，P＜0.001）；根据随机分组的意向性分析发现两组间的主要复合终点（总死亡率、致残性卒中、大出血和心搏骤停）无显著性差异，但实际接受导管消融治疗患者的主要复合终点显著少于药物治疗组（风险比0.67，95%CI 0.50～0.89，P=0.006），且接受消融治疗房颤患者的总死亡率也较对照组显著下降（风险比0.60，95%CI 0.42～0.86，P=0.005）。
 
综上所述，不同国家和地区的注册研究、观察性研究及荟萃分析均提示，导管消融可以显著降低房颤患者卒中的发生率，并同时改善房颤患者的预后，且术后房颤不复发是影响患者血栓栓塞发生率和预后的重要因素。就这一问题，仍在进行中的评估中高危血栓栓塞房颤患者导管消融术后长期口服抗凝药物治疗策略的前瞻性随机对照研究（OCEAN）可能会为我们提供更令人信服的证据。
 
二、合并心衰的房颤患者 导管消融可改善心衰改善预后
 
近年来导管消融在治疗房颤合并心衰患者中取得明显疗效，多项观察性研究发现房颤合并心衰导管消融的成功率与无心衰房颤患者相近，术后维持窦性心律组左室功能、运动耐量及生活质量明显改善，而围术期并发症的发生率与无心衰者相比无明显差异。已发表的前瞻性随机对照PABA-CHF研究，比较了合并心衰的房颤患者行导管消融与房室结消融加双心室起搏的疗效，结果显示导管消融组在左室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离和生活质量评分等方面均明显优于房室结消融加双室起搏组。在前瞻性多中心随机对照CAMERA-MRI研究中，入选持续性房颤伴LVEF＜45%的心衰患者，随机分为导管消融组（n=33）和心室率药物优化控制组（n=33），所有患者在分组前和术后6个月或随访6个月时均行心脏磁共振延迟钆增强检查，导管消融术后患者LVEF的绝对值改善优于药物治疗组[（18±13）% vs. （4.4±13）%，P＜0.0001]，心功能正常化（LVEF≥50%）的百分比也高于药物治疗组（58% vs. 9%，P=0.0002）。该研究还发现，房颤导管消融患者在增强磁共振检查中未发现心肌纤维化者LVEF的绝对值改善更明显（10.7%，P=0.0069），心功能正常化的百分比也更高（73% vs. 29%，P=0.0093）。
 
前瞻性多中心随机对照CASTLE-AF研究，入选心衰（LVEF＜35%，NYHA≥Ⅱ级）植入植入型心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）的房颤患者，随机分为导管消融组（n=189）与药物优化治疗组（n=174），平均随访37.8个月，导管消融组的主要终点（全因死亡率和心衰恶化导致的再住院率）与药物治疗组相比明显改善（风险比0.62，95%CI 0.43～0.87，P=0.007），导管消融并可降低心衰合并房颤患者的总死亡率（风险比0.53，95%CI 0.32～0.86，P=0.01）、心衰恶化再住院率（风险比0.56，95%CI 0.37～0.83，P=0.004）和心血管病死亡率（风险比0.49，95%CI 0.29～0.84，P=0.009）。该研究入选的心衰合并房颤患者的LVEF均小于35%，亚组分析发现在LVEF≥25%的患者中，导管消融患者与对照组相比预后改善明显（风险比0.48，95%CI 0.31～0.74），而LVEF＜25%的房颤患者导管消融不改善预后（风险比1.36，95%CI 0.69～2.65，P_交互＜0.01），提示导管消融不能改善严重心衰（LVEF＜25%）合并房颤患者的预后。结合前面CAMERA-MRI研究的结果，房颤合并心衰患者行导管消融的手术时机不应太晚，严重心衰患者如果已有广泛不可逆的心肌纤维化，则手术疗效欠佳，预后改善有效。前瞻性多中心随机对照AATAC研究入选心衰（LVEF＜40%，NYHA Ⅱ或Ⅲ级）植入ICD或CRT-D的持续性房颤患者，随机分为导管消融（n=102）与药物治疗组（胺碘酮，n=101），随访至少2年，发现导管消融与对照组相比可以显著降低心衰合并房颤患者的再住院率（风险比0.55，95%CI 0.39～0.76，P＜0.001）和总死亡率（风险比0.44，95%CI 0.20～0.96，P=0.037）。CABANA研究的亚组分析也发现，导管消融可以显著降低房颤伴左心室收缩功能不全心衰患者的主要复合终点，也降低房颤伴心衰患者的死亡率。
 
我们对比较导管消融与药物以及节律控制与心率控制治疗心衰合并房颤有效性的11项随机对照研究进行荟萃分析发现，导管消融与药物治疗相比可以显著降低心衰合并房颤患者的总死亡率（风险比0.51，95%CI 0.36～0.74，P=0.0003）和再住院率（风险比0.44，95%CI 0.26～0.76，P=0.003），两组间的卒中发生率相似（风险比0.59，95%CI 0.23～1.51，P=0.27）。荟萃分析发现，导管消融与药物治疗相比可以显著降低房颤或房性心动过速的复发率（风险比0.04，95%CI 0.01～0.14，P＜0.00001），也同时改善患者的临床症状（明尼苏达心衰生活问卷评分，风险比﹣9.1，95%CI ﹣15.7～﹣2.5，P=0.0004）和LVEF（风险比6.8%，95%CI 3.0～10.6，P=0.007）。但药物节律控制（抗心律失常药物）与心率控制相比不能降低心衰合并房颤患者的总死亡率（风险比0.96，95%CI 0.80～1.51，P=0.65）以及卒中和血栓栓塞事件的发生率（风险比0.91，95%CI 0.49～1.68，P=0.76），且可以增加心衰合并房颤患者的再住院率（风险比1.25，95%CI 1.05～1.49，P=0.01）。
 
三、随着导管消融技术的进步 房颤患者的预后将进一步改善
 
房颤可增加非瓣膜病患者的血栓栓塞事件，导管消融如果可以有效去除房颤，则理论上可以降低患者的血栓栓塞事件，并同时改善房颤患者的预后。导管消融治疗房颤的有效性优于药物，其主要不足是术后有较高的房颤复发率。对某一特定患者来说，因对房颤的具体发生机制认识和了解不足，如未识别潜在的肺静脉外异位兴奋灶，以及消融未能造成持久的透壁损伤，存在肺静脉外异位兴奋灶或左心房与肺静脉间电传导恢复是术后1年内房颤复发的主要原因。消融经验、消融技术和器械的进步，如大环肺静脉电隔离、肺静脉外异位兴奋灶的评估和消融以及三维标测和消融指数指导下的压力导管临床应用等，明显降低了导管消融术后房颤的复发率。目前在有经验的电生理中心导管消融治疗阵发性房颤的1年成功率可达90%，导管消融治疗持续性房颤的有效性也在不断提高，1年成功率可达80%。消融术后晚期房颤复发（＞1年）的主要原因是新的房颤触发、驱动和维持机制的出现，可出现于术后数年或更久，与房颤基质的进展有关。对患者生活方式的干预和伴随疾病的积极综合治疗可以延缓患者本身疾病以及房颤基质的进展，降低导管消融术后房颤的复发率。生活方式的干预方法包括戒烟、限酒和合理的体重控制，以及治疗睡眠呼吸暂停综合征、合理控制高血压、糖尿病和冠心病等，其中多项研究证实积极的体重控制（体重下降10%，体重指数＜27kg/m²）可以有效降低导管消融术后房颤的复发率。
 
心衰合并房颤是临床治疗的难点，这类患者药物和心脏植入器械治疗的有效性不如非房颤合并心衰患者。房颤时房室收缩不同步致使心房辅助泵的功能消失（对心功能影响25%）、RR间期的绝对不等（对心功能影响15.4%～20%）以及心动过速性心肌病等都是恶化和加重心衰的重要因素，而纠正房颤则是去除这些因素的最有效方法。房颤不终止或未能被去除，则心衰加重和恶化的一个重要因素持续存在，房颤伴心衰患者的治疗仍然存在不可逾越的难点。2020年欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南建议，对房颤伴左心室收缩功能下降的心衰患者，如果有心动过速性心肌病的可能，则应积极行房颤导管消融（Ⅰ，B）；在有选择的其他房颤伴左心室收缩功能下降的心衰患者中，已有的证据提示房颤导管消融可以改善患者的生存率，降低心衰住院率（Ⅱa，B）。
 
随着导管消融技术和经验的进步、患者综合管理水平的提高以及合并疾病的积极有效治疗，均可进一步降低导管消融术后房颤的早期和晚期复发率，必将伴随着患者血栓栓塞事件的进一步减少和心功能的持续改善，理论上可以进一步改善房颤导管消融患者的预后。近来的研究提示，房颤患者血栓栓塞和心衰等并发症的发生率与房颤的负荷相关，持续性房颤的血栓栓塞事件和心衰发生率显著高于阵发性房颤。因此，导管消融在部分患者可以成功去除房颤，在另一些患者可以把持续性房颤转为阵发性房颤或显著降低房颤的负荷，均可延缓房颤患者疾病的进展，降低患者血栓栓塞事件的发生率，改善心功能，也改善房颤患者的预后。刚发表的前瞻性多中心随机对照EAST-AFNET研究，把早期诊断的房颤（＜1年，中位数36天）随机分为节律控制组（包括抗心律失常药物治疗或导管消融）（n=1395）和传统以改善患者症状为主的心率控制组（n=1394）。在2年随访节点，早期节律控制组19.4%的患者行房颤导管消融。随访期间因早期节律控制组的主要复合终点（心血管死亡、卒中、心衰恶化或急性冠脉综合征相关的住院）显著低于传统心率控制组（风险比0.79，95%CI 0.66～0.94，P=0.005），该研究被提前终止。虽然早期节律控制组中与包括药物和导管消融相关的不良反应高于对照组（4.9% vs. 1.4%，P＜0.001），但两组间的主要安全性终点无显著性差异（16.6% vs. 16.0%）。早期节律控制可以降低包括卒中、心衰和心血管死亡的主要复合终点，也提示及早降低房颤负荷可以延缓患者疾病的进展，改善房颤患者的预后。
 
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