医患关系作为最普通的民事法律关系之一，关系着几乎每一个人。在医疗纠纷的处理实践中，有一项对医患双方都很重要的工作，那就是封存病历。
 
根据《侵权责任法》，医疗损害责任是过错责任，而不是过错推定责任，因此，举证责任不再倒置，需要患方对医疗行为存在过错进行举证。患方对医疗行为存在过错进行举证主要是进行医疗事故鉴定或医疗过错司法鉴定，鉴定的依据主要是医疗病历。所以如何固定病历并还原医疗行为以供鉴定机构鉴定是患方最重要的举证工作——即封存病历。以下案例中，因法庭上医患双方提交的病历不一致，医院被推定全责，赔偿30余万元。
 
患方状告医院用药不当和处理突发情况不及时 索赔36万
 
75岁的女性患者孙某（化名）因“头痛5天，外院诊断脑膜瘤2天”，前往某市医院住院治疗，入住肿瘤病区，初步诊断为脑膜瘤、2型糖尿病。
 
院方给予完善相关检查，行颅脑MRI检查，给予甘露醇脱水、降颅压等治疗。5天后患者因“休克、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高血钾症、电解质紊乱、低钠血症、低钙血症、高磷血症”转入ICU。
 
住院一个月后，患者办理了出院手续，并签订协议书一份，载明以下内容：
 
医生告知患者目前处于昏迷状态，病情危重，随时可能死亡。医院同意预先支付给患者5万元，患者家属同意于出院当日24时前将患者带回老家，在回家途中患者发生所有的意外情况由患者负责；患者出院后，医院积极配合患方进行医疗事故鉴定，如医院的医疗行为构成医疗事故或存在医疗过错，经法院判决确定责任后，医院给患者的赔偿费用中应扣除医院先期给患者的5万元。
 
患者出院后当日即死亡，医患双方共同封存了部分病历。
 
家属认为，某市医院存在术前准备时用药不当和医院处理突发情况不及时等过错，造成患者无法救治最终死亡的不利后果，诉至法院要求医院赔偿各项损失共计36万。
 
医患双方提交的病历不一致 医院被推定全责
 
诉讼中，先后有两家司法鉴定中心均以“病历病案不完整、病历病案不一致”为由退回，不予鉴定。
 
经法院查明，病历存在以下问题：
 
1、患方在医院自助打印机处打印的颅脑MRI检查的影像科诊断报告显示，诊断提示第一项为“左顶部异常强化影，多考虑脑膜瘤并瘤卒中”；而医院提交的完整病历显示，该份报告单中诊断提示第一项为“左顶部异常强化影，多考虑脑膜瘤伴瘤内钙化”。
 
2、封存病历中样本号为007号的检验报告单显示，患者检验项目透明度的结果为“混浊”；而医院提交的完整病历中同一检验报告单显示，检验项目透明度的结果为“稍混”。
 
3、封存病历中样本号为006号的检验报告单显示，患者卡式血型抗体筛查为弱阳性（+-）；而医院提交的完整病历中同一检验报告单中显示，患者卡式血型抗体筛查为阴性（-）。
 
此外，医院还存在其他问题，如未按照医嘱进行输液，以及患者最初入住的为肿瘤科，但医嘱记录单和护理记录单上均显示入住的为重症室。
 
一审法院认为，目前不能排除医院存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，且鉴定意见无法做出的原因也在于医院提供的病历存在问题，推定医院在患者的诊疗过程中存在过错，对患者的死亡承担全部责任，判决医院赔偿患方死亡赔偿金、丧葬费、护理费、精神损害抚慰金等共计30余万元。
 
某市医院不服提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
 
封存病历 意义重大
 
病历是由医院保管的病历资料，发生医疗纠纷后，为了避免医疗机构对病历进行涂改、伪造、隐匿，患者及家属复印和封存病历资料，可以有效避免病历原貌被改变，使得病历资料的真实、完整性不受破坏。
 
封存病历时封存主观病历资料要求医患双方都在场，即可以封存病历原件，也可以封存病历复印件，封存的病历资料由医院保管。患者最好要求医院出具病历已封存的证明材料，以防止医疗机构单方面拆封可能。
 
医方应注意，封存前一定要完善好病历。因为病历封存后医方将无法再对病历进行修改，如私自解封修改，将面临承担篡改病历的过错推定责任。根据《病历书写规范》，医务人员是可以对病历作规定范围内的修改与完善，如上级医师批改病历、延时记录病历、补录医嘱、签名等等，很多修改完善工作非常重要，甚至属于是否存在医疗过错的关键，如补录医嘱、签名等工作。但有时候患方封存病历的要求很突然，病历还来不及完善时，一定在封存袋上注明为非完整病历，并列明还有哪些病历未封存。医方在有潜在医疗纠纷发生的时候，尽量及时完善病历，避免措手不及。
 
病历封存后切忌私自解封。有些医疗机构因封存的病历为非完整病历，有后续病历需要一起进行鉴定时，私自解封病历，塞入后续病历。这种行为是违法的，将使整个病历失真而不被患方认可，最终由医方承担举证不能的后果。
 
疑似输液、输血、注射、用药、耗材等引起不良后果的，医疗机构应当主动邀请患方对相应物品进行共同封存，避免相应物品灭失承担举证不能的后果。
 
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）