病历无小事，不仅书写要客观、真实、准确、及时、完整、规范，就连封存的程序也要规范。以下医患纠纷中，在患者病历保全阶段，医患双方先后5次封存相关病历，但医方却仍有85页病历未封存。法院认定医方存在拒绝提供病历的过错，结果被判承担75%的责任，赔偿超百万。

患者Bentall术后继发脑梗死身亡

51岁的蒋先生经常在活动后出现心慌憋气，连忙到某医院就诊，初步诊断为主动脉瓣二叶畸形，主动脉瓣狭窄（重度），遂住院治疗。入院一周后，蒋先生接受了全麻体外循环下的Bentall术。

术后第4天，不幸再次降临，蒋先生的头颅CT检查示，右侧大脑半球大面积低密度灶，弥漫脑水肿，蛛网膜下腔出血；脑电图也显示异常脑电。

1个月后，蒋先生因病情加重，治疗无效死亡。

尸检报告显示，蒋先生死亡原因系Bentall术后继发右侧颈内动脉血栓栓塞致右侧脑梗死，最终引起脑、心、肝、肾等多器官功能衰竭死亡。

患方认定医院诊疗有错 索赔超百万

患者住院期间，医院与家属先后分2次共同封存了患者在医院的部分运行病历复印件。患者死亡后，双方又先后分3次共同封存了患者在医院住院期间的病历原件。

患方认为，医院在诊疗行为中存在过错，系造成蒋先生死亡的主要原因，一怒之下，将医院告上了法庭，要求医院赔偿各项经济损失共计140余万元。

案件审理过程中，医院提交了未封存的85页病历，并解释该85页病历因遗漏未予封存。患方对应封存未封存的病历真实性均不认可，亦不同意作为鉴定检材。

司法鉴定意见认为，如果将未及时封存的病历作为鉴定检材，医方存在诊疗过失，且不排除损害后果与该过失行为的因果关系，责任程度建议为轻微；如果将未及时封存的病历不作为鉴定检材，因未及时封存的病历内容较多，如若排除，将无法得出明确的鉴定意见。

对于上述鉴定意见，患方存在异议，坚持认为医院应承担主要责任，但明确表示不申请重新鉴定、补充鉴定或鉴定人出庭接受质询。

因医院存在拒绝提供病历的过错 被判担责75%

一审法院认为，上述医患纠纷发生后，在封存病历即病历保全阶段，医患双方前前后后共5次封存患者部分病历，但医院却有85页病历未封存，医院解释为漏封缺乏合理性。因此，医院存在拒绝提供病历的过错。

法院认为，上述过错导致鉴定机构无法依据已封存病历作出医疗损害鉴定意见的后果，这种不利后果应由医院承担。由于患方考虑到患者自身疾病的影响，主张按照75%的责任比例由医院进行赔偿。最终，一审法院判决医院赔偿患方各项损失共计130余万元。

医院不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。

病历无事小 医院一不小心就会成冤大头

2010年7月1日实施的《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。其中后两条都涉及病历资料的书写与管理。

2018年10月1日开始实施的《医疗纠纷预防与处理条例》（简称《条例》）第15条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

《条例》第24条规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

上述案例中，医院就是因为病历封存的程序不规范，被法院认定存在拒绝提供病历资料的过错，最后承担了大部分责任。

古人云，行医“如临深渊，如履薄冰”，病历是行医途中最重要的文书，如果做错事，多好的文书都挽救不了你，但如果没做错事，糟糕的文书可能会害了你。因此，无论是医疗机构还是医务人员，行医中要重视病历书写与管理，否则，一不小心就成了冤大头！

（环球医学编辑：余霞霞）