手术中遗留纱布在体内，不时有发生。但近日，河南禹州的祝女士，剖腹产后腰痛1年多，竟被发现是一把止血钳遗漏在腹腔里。这样的失误，被大家称为教科书式的医疗事故。
 
产后1年余腹内发现止血钳 3家医院均否认是自家遗留
 
原来，2020年6月，祝女士在禹州市一家妇幼保健院剖宫产。出院后，一直腰痛不止，自己猜测是落下了月子病。可是疼痛日趋严重，连走路也成问题。
 
今年8月，祝女士前往医院检查，腹部正位片竟提示，腹腔内有一15cm的止血钳！
 
据悉，祝女士共做过三次手术：
 
第一次：2011年曾于郑州某医院行胃部手术；
 
第二次：2015年曾于平顶山市下属某县医院剖宫产，产一胎；
 
第三次：就是上述2020年6月，在禹州市某保健院剖宫产，产二胎。
 
祝女士及其家属怀疑，这把15cm的止血钳是最后一次手术，即在禹州市某保健院分娩时被医生遗留在腹中，理由如下：6年前在平顶山市下属某县医院剖宫产，术后身体一直没有问题；但去年剖宫产后，才感到腰腹部疼痛，连平常的家务也无法完成。
 
对此，禹州市某保健院医患办主任表示，从目前的检查结果来看，并不能断定其腹内的止血钳是在他们医院剖宫产时留下的，也可能是6年前的那次剖宫产留下的。
 
医院产科主任则出示了其手术时的器械使用相关记录。记录显示，手术前后医疗器械数量一致。
 
对于这一回应，家属发出2连问。
 
家属：为何这6年祝女士没有一点反应？医生回应：没有伤到内脏器官，就不会有不适。
 
家属：为何在该医院剖宫产手术时医生没发现？医生回应：止血钳的位置在胸腔偏上，剖宫产时看不到那么高的位置。
 
其他2家医院也相继否认止血钳是自己遗留的。
 
对此，禹州市卫健委医政科工作人员明确表示，这是一起重大的医疗事故，将会一查到底绝不姑息！
 
9月4日上午，该女子在郑州人民医院顺利完成取钳手术，术后状态良好。在司法鉴证机构与当地媒体的监督下，止血钳已经被送往病理科进行检验并封存，随后他们将邀请相关专家进行鉴定，并出具完整的司法鉴定意见。
 
医生：止血钳掉人肚子里 匪夷所思
 
病人体内遗留一把体积庞大的止血钳，不少医生直呼匪夷所思。为何这么说？有医生分享了自己的一次经历。
 
一天，在等待手术的间隙，想看看隔壁手术室的手术。刚进门，只见一群人蹲在手术台边上，都低着头，显然在找东西。听见有人进来的脚步声，齐声喊道：“别进来啊！”
 
该医生一时没反应过来，愣在原地，身后手术室的自动门缓缓关上了。2秒钟后，他明白过来，肯定是丢针了。随后了解到，一个小圆针崩了，有半截飞到台子外面4点钟方向。虽然主刀和一助都看到针已飞出去了，C臂也把患者从头到脚扫了个遍，确认患者体内没有针，但不能关腹，不能结束手术，这间房子里只能进人不能出人。这位医生愣是跟着大家一起找了20多分钟针，终于在一个架上找到了。捡回来，拼断口，确认完整性，所有人才长出一口气。该医生表示：“这么拼命找，无非就是怕掉在病人肚子里吗？这么小半根针，明明大家都觉得不可能掉在腹腔里，还要费劲去找。现在有人说把15cm长的钳子掉人肚子里了，明显就是没看啊！”
 
理想与现实的鸿沟
 
上述医生所在医院应该是比较好的三甲。但部分医院，背后或有更复杂的原因。
 
有医生则分析，之所以规定术前术后反复查对纱布、器械，且反复强调这一规定的重要性，有且仅有一个原因：就是如果只一次查对，稍有不慎，很容易遗漏。只要按规定完善的进行了查对，器械遗漏的概率就几乎为零。
 
理想中，情况确实如此，只要按规定反复核对，就能将器械遗漏的概率降低为接近零。
 
可现实中，医院需要自负盈亏，会将人力时间经济成本压到最低，舍不得花钱聘用成熟的手术室护士，或者尽量减少护士的数量。一旦出了事，有的小地方小医院赔偿这么一位，现金流就会出现危机，所以才会拼命扯皮。
 
从海恩法则 谈医疗差错或事故
 

无论如何，如何避免医疗差错甚至医疗事故发生，如手术部位错误、器械残留、院内感染、用药输血错误、误诊等，必须引起大家的注意。因为无论是哪一种误诊，病人一旦获知，便会引发一场医疗纠纷，病人、医生、医院等都深陷其中，不得安宁。病人痛苦，大家受损。

 
在安全工作领域，德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩曾对多起航空事故深入分析研究后，提出了著名的“海恩法则”，即每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故、300起未遂先兆以及1000起事故隐患。在医疗安全领域，“海恩法则”同样适用。
 
差错和事故从来都不是突然发生的，而是积少成多，一个从量变到质变的过程，任何安全事故都是可以预防的。假如人们在医疗差错和事故发生之前，预先防范差错和事故征兆、苗头，预先采取积极有效的防范措施，及时把各项规章制度执行到位、落到实处，那么，差错和事故就会被减少到最低限度，医疗安全水平也就提高了。
 
 
 
（环球医学编辑：常路）