导语：糖尿病患者应根据自身情况，接受个体化治疗。人民卫生出版社特别邀请到了同济大学附属东方医院内分泌科主任冯波教授，就“糖尿病特点与诊疗思路”这一话题展开系列讨论。本期为第5篇内容——如何针对糖尿病患者制定个体化的治疗方案？到此，本话题全部结束。

糖尿病治疗一定是个体化的，一定要针对病人，制定近期的目标和远期目标。近期目标的话，尽可能是不让他出现急性并发症，让高糖的毒性作用减弱；远期目标的话，尽可能避免一些并发症的发生，让病人的生存寿命更长一些，生存质量、生存品质更高一些。但是，我们很多病人，把这两个目标都眉毛胡子一把抓。

针对这些相关的东西，我们指南上已经做了非常多的一些推荐。所以，我经常跟医生在一起探讨这些问题的时候，我说我们有多少人真的是按照指南上去做的。指南是一个按照循证医学依据、按照临床上的证据，非常充足而写出来的一个指导性意见。但是，在我们国家目前这么多年来，我在很多地方去跟他们查房，在去教学的时候，我就发现问题，我们很多人在临床治疗过程中都是随意化的。

这一块为什么这么随意化，我们也可以打个比方。比如，现在指南上推荐，这个病人怎么治疗首先需要评估一下，这个人有心血管病变吗？这个人已经有ASCVD吗？已经有心衰吗？已经有CKD？如果有，治疗是不一样的。治疗就要用现在目前非常行之有效的两类药物，即GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。因为这类药物都对心血管疾病的硬终点有非常好的效应，同时还可以保护肾脏的硬终点，可以改善心衰。

当心衰的时候，这两个药物并不完全一致，SGLT-2抑制剂要远远比GLP-1受体激动剂对心衰的效果要好一些。也就是说，有这一类疾病的情况下，应该用这两类药物，起码用一种，都是可行的，病人从中一定会得到获益。

但是，可惜的在什么地方呢？我记得，我曾经在很多场合说过这个例子，就是我们曾经国际上做过一项研究，就是正常在门诊糖尿病的情况下，一般ASCVD的病人多少呢，一般35%左右，国内和国外基本上是一样的。但是，在国内，对于SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂，真正用到的只有5.2%，还有20%多的病人应该用但还未用。为什么没用呢？是病人不知道吗？是医生不知道吗？还是我们没有按照指南上去做？或者压根就没有很好的给病人评估从而发现病人有这些问题？这就是我们（需要）好好去探讨的问题。

如果这些病人没有这些问题，就是一般血糖高的。一般血糖高，我们要考虑两个问题：这个人胖吗？这个人是不是经常出现低血糖？如果低血糖控制不好的情况下，用药不一样。

比如这个人是胖的，那可能在二甲双胍的基础之上，可以用一些GLP-1受体激动剂或者用SGLT-2抑制剂来减轻体重。如果这个人经常发生低血糖，你用二甲双胍，你可用TZD类药物（胰岛素增敏剂），也可用AGI的药物（α-葡萄糖苷酶抑制剂）、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂等等，这些药物都很少引起低血糖。

如果真的是病人穷，就是没有钱，但是你又必须给他治疗，怎么办？你可以用磺脲类的促分泌剂、二甲双胍、TZD类药，都非常便宜。你得让病人能看得起病，你让病人能看得起病，血糖下来了，他中间一定会从中获益的，我们都应该去努力这么做。

此外，糖尿病50%到70%是死于心脑血管疾病，所以把心脑血管疾病降低是硬道理。因此，降低心脑血管疾病风险不只是降糖，它一定是多种风险因素的控制，这里面就有ABCDE五个需要强调的。

A，一个是糖化血红蛋白，降糖治疗；同时还有一个A就是阿司匹林，阿司匹林是一个很简单的药，功能获益很大。

B，就是高血压。一定要降低患者血压。而（降）压，ARB或ACEI类药是首选，如果这些药物无效的情况下，也可以再用钙离子拮抗剂或其他一些相关的降压药物，联合地让血压尽可能达标。因为高血压和中风发生率密切相关，血压达标发生中风的概率要少得多。

C，是胆固醇。所以，他汀一定要用。但他汀这个药有一个效应，你只要吃了他汀，动脉粥样硬化的发生率会明显减少，心脑血管疾病心血管的死亡一定会减少，但是他汀只要吃上去，你就上了贼船，你不能停，如果吃吃停停比不吃的病人心脑血管疾病还多一些。你可以把量减少，但是不要去停用。到目前为止，如果抗动脉粥硬化没有一个药物比他汀来得更强。

另外一个就是抽烟，反复强调减少烟乃至戒烟。

当然，如果你能活动的话，增加自己的体质，多运动一下，可能对这些疾病要好。

所以，综合风险因素去控制是减少心血管病变的一个非常重要的手段。大家千万不要讲只是降糖，降糖只是中间的一个环节而已，所以你把这些东西减少了以后，病人活到终年应该是没有问题，所以请大家一定要重视。