Q64　免疫治疗导致的肾炎和骨髓抑制及临床处理

1.免疫治疗导致肾炎的循证医学证据

急性肾损伤（AKI）是ICI治疗患者的一种少见并发症，AKI发病率为2%~17%，临床应用ICI过程中应对AKI高度重视。Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）临床指南将AKI定义为7天内血清肌酐（sCr）水平增加≥50%或sCr水平2天内增加≥0.3mg/dl或较原先水平增高50%，尿量<0.5ml/（kg·h）的时间大于等于6小时。急性肾脏病（AKD）定义为AKI或肾小球滤过率<60ml/（min·1.73m²）或肾小球滤过率下降大于等于基线的35%或sCr增加大于等于基线的50%。AKI的主要并发症包括容量超负荷、电解质紊乱、心律失常和尿毒症。尽管在预防和治疗方面取得了很大进展，但由ICI引起的AKI相关性死亡率仍然很高。

据临床研究报告，ICI相关性AKI的发病时间差别较大，这可能是由于不同ICI药物的半衰期不同所致。一项关于ICI相关AKI临床特征和临床转归的研究表明，免疫治疗开始后的发病时间中位数为14周。此外，一项基于13例患者的回顾性分析显示，肾毒性发生在ICI治疗后21~245天，持续时间中位数为91天；另一项来自美国MD安德森癌症研究中心的数据发现，16例免疫相关性AKI患者发生肾损伤的时间中位数为用药后14周。

ICI相关性AKI肾脏活检病理通常表现为急性间质性肾炎，其占比高于80%。急性间质性肾炎可以单独发生或与其他肾小球或肾小管病变联合发生，例如多核巨细胞的肉芽肿形成、血栓性微血管病、狼疮肾病、局灶节段性肾病肾小球硬化、膜性肾病、IgA肾病、微小病变、肾小管酸中毒或急性肾小管坏死。此外还包括急性肾小管损伤和肾前性氮质血症。目前，ICI相关AKI的评估需要确定其潜在病因，并且进行肾活检以明确诊断。

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