深部真菌感染又称深部真菌病（deep mycosis），是由真菌（fungi）引起的皮下组织感染和系统感染。一般按菌种命名，皮下组织感染如孢子丝菌引起孢子丝菌病，系统感染由念珠菌引起念珠菌病，新生隐球菌引起隐球菌病，曲霉引起曲霉病等。各种深部真菌感染临床表现不同，感染途径各异。有些真菌为条件致病菌，广泛分布于自然界、人体皮肤和黏膜表面，如念珠菌、曲霉、青霉等；另外一些真菌则致病性强，一旦感染病情凶险，进展快速，如隐球菌、毛霉等。

【诊断】

（一）流行病学

念珠菌病是深部真菌感染中发病率最高的，最常见的致病菌为白念珠菌，其他有热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌等。30%～50%的正常人的口腔和胃肠道中有这些菌寄生，深在性念珠菌感染多发生于机体免疫功能低下者。鸽粪被认为是隐球菌最重要的传染源，而孢子丝菌病的主要传染源是患者或患病动物。青霉病主要发生于曾在流行区居住过的患者，烟曲霉为曲霉病的最常见病原菌。

（二）临床特点

1.念珠菌病

念珠菌侵犯黏膜，在口腔可有特征性的白色假膜，俗称“鹅口疮”；侵犯支气管、肺，主要症状为低热、咳嗽、咳黏性痰或为似硬块状痰，痰中可有血丝；另外还可有念珠菌性肠炎、尿道炎、心内膜炎、败血症、脑膜炎等，症状与细菌性感染相类似。

2.隐球菌病

隐球菌侵犯中枢神经系统最常见，如果治疗不及时，90%以上患者在1年内死亡。可有脑膜炎、脑炎、肉芽肿占位等的各种临床表现，颅压升高出现视神经、听神经的损害。隐球菌感染肺主要表现为支气管炎或肺炎；感染骨可出现患处的肿胀及瘘管形成；侵入血液引起败血症表现。

3.曲霉病

吸入含有曲霉孢子的粉尘可引起过敏性肺曲霉病，8小时内发病出现咳嗽、气急、发热、寒战、肌痛等；对于免疫功能抑制者，可发生急性侵袭性肺曲霉病，出现持续发热、胸痛、咳嗽等，广谱抗生素治疗无效，全身情况不断恶化可最终死亡。中老年体弱伴肺部疾病患者，可出现慢性坏死性肺曲霉病和曲霉球，部分还可引起其他组织的脑曲霉病、心内膜炎和骨髓炎。

4.孢子丝菌病

孢子丝菌累及骨膜、骨、关节及腱鞘等，开始局部皮肤出现黄豆大结节，以后破溃流脓、关节粗大变形、功能障碍；感染气管、肺其症状类似气管结核或肺结核；感染眼出现眼结膜、泪囊及眼房的病变。

5.青霉病

短时间内大量吸入青霉菌孢子可引起过敏性支气管肺青霉病，有间歇性气道阻塞、胸闷、咳嗽、喉痒痛、荨麻疹等变态反应表现；单核巨噬细胞系统常被感染，出现肝、脾、淋巴结肿大；脑部被青霉感染，可有眼底出血、精神错乱、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。青霉属包括多个种别，如正青霉属、篮状菌属等，其中马尔尼菲篮状菌是最常见致病菌。进行性播散性马尔尼菲篮状菌病发病较急，反复发热、寒战、咳嗽、腹泻、体重下降、贫血、肝脾肿大等，发病至死亡病程2个月至3年。

6.毛霉病

毛霉极易侵犯大小血管的弹性内膜，引起血栓、出血及梗死，可广泛地播散至肾、胃肠、心、脑，以肺部最常受累，出现相应器官的症状。鼻脑毛霉病表现为面部疼痛、头痛、嗜睡，严重者可失明，疾病进展过程中真菌易侵犯大血管，在脑中引起梗死和坏死，伴脑软化，患者由昏睡发展为昏迷，7～10天内死亡。

7.组织胞浆菌病

传染性很强，常经呼吸道传染。95%的原发性组织胞浆菌病可无症状，在流行区人群中肺部可见许多钙化灶，部分患者有慢性空洞。吸入大量孢子者，潜伏期7～14天，有高热、剧烈胸痛、呼吸困难，也可有重度肝炎的表现。

（三）辅助检查

1.病原菌检查

包括直接镜检和培养两种方法。痰、耵聍、角膜溃疡刮取物、脓液、尿液、血液、脑脊液等各种标本直接镜检，可见形态、大小、排列各异的菌丝和孢子。用沙氏培养基及脑心浸液葡萄糖琼脂培养基分离深部致病真菌并进一步鉴定菌种。

2.血常规

白细胞计数轻度或中度升高，大部分深部真菌感染患者在（10～20）×109/L。部分患者血沉加快，重症者可有血红蛋白及红细胞数减少。

3.免疫学检查

包括对患者血清及体液的检查，目前对曲霉病、念珠菌病、新生隐球菌病、组织胞浆菌病、孢子丝菌病都已有免疫学诊断的试剂盒可用，部分可作为确诊依据，如荚膜特异性抗原检测脑脊液及其他体液标本可有效、快速诊断隐球菌性脑膜炎。

4.病理检查

真菌在组织内表现为5种形态：孢子、菌丝、菌丝和孢子、颗粒、球囊或内孢囊。根据形态和染色可确定一部分真菌的种名，最后确定需依靠培养。

【治疗】

（一）一般治疗及对症治疗

1.隔离

对于传染性、致病性较强的深部真菌感染，如组织胞浆菌病、曲霉病等，需相对隔离免疫功能较差的人群。

2.支持疗法

对意识清楚的患者，鼓励进食高蛋白高营养食物，维持水、电解质的平衡。中枢神经系统感染者，由于大量使用脱水剂以及抗真菌药与皮质激素等，易造成低血钾及其他水电解质紊乱，应及时纠正水电解质紊乱，必要时补钾。

3.降颅压

中枢神经系统真菌感染尤其是隐球菌感染易出现颅内高压症状，需及时处理，否则可能发生脑疝引起死亡。可用20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6～8h一次，必要时用25%的白蛋白溶液20ml加呋塞米20～40mg静脉注射，两者交替使用加强降颅压效果。50%的高渗葡萄糖60ml静脉注射或50%的甘油糖水口服也有一定效果。对于顽固性颅高压，可行手术或腰穿间断引流脑脊液。

（二）抗真菌治疗

1.两性霉素B

两性霉素B是一种大环多烯类抗真菌药，目前是治疗致命侵袭性深部真菌感染的首选药物。病例可能复发，需要进行维持治疗。两性霉素B的应用方法：静脉滴注从小剂量开始，首次1～5mg，以后每天增加5mg（儿童1～2mg），直至每天0.5～0.75mg/kg。疗程根据病情及全身情况确定，一般应用2～3个月。对于隐球菌性脑膜炎，脑脊液转阴后尚需以氟康唑或伊曲康唑等维持治疗3～4个月。

该药不良反应较大，常见寒战、发热，肝、肾、心肌、造血系统损害，低血钾，阵发性房性心动过速，亦有因心室颤动导致死亡的报道。应用两性霉素B静脉滴注时应注意：①输液速度宜慢，控制在20～30滴/min；②输液瓶以黑布包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；③两性霉素B先用注射用水稀释为5mg/ml，再用5%葡萄糖溶液500ml稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；④药液中可同时加入地塞米松2～5mg或氢化可的松50mg输注；⑤输液前肌注异丙嗪25mg；⑥如使用期间出现严重不良反应，可暂时停药并对症处理。

两性霉素B鞘内注射可使药物在脑脊液中直接达到较高的抑菌浓度，对重症病例尤为适用。应用时一般以0.1～1mg与地塞米松1～2mg及适量脑脊液混匀后缓慢注入，每周1～3次。鞘内注射两性霉素B可能出现化学性脑膜炎、头痛加剧、腿痛、大小便困难、蛛网膜粘连、休克等较严重的不良反应。

两性霉素B脂质体是一种双层脂质体内含有两性霉素B的新型制剂，其毒性约为两性霉素B的1/70。应用时注意事项：①先用注射用水振荡稀释，使两性霉素B脂质体全部成为分散相，浓度为4mg/ml；②将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2～2mg/ml后，使用输血过滤器避光静脉滴注，6h内滴注完毕，用量可从0.3mg/kg开始，逐渐增量至1～2mg/（kg·d），对隐球菌脑膜炎总量可达5～8g，8～12周为一疗程。

2.氟胞嘧啶（5-FC）

是窄谱抗真菌药物，对念珠菌、新生隐球菌、着色霉属、卡氏枝孢霉、疣状瓶霉有抗菌作用。单用5-FC可很快产生耐药性，因此，多与两性霉素B等联合应用。两性霉素B作用于真菌细胞膜，使其通透性发生改变，导致菌体破坏，并使5-FC易于进入真菌细胞膜起作用，因此，联合应用有协同作用。常用剂量为50～150mg/（kg·d），分3～4次口服，亦可用1%的5-FC注射液静脉输入。

3.氟康唑（FCA）

FCA为一种广谱三唑类新型抗真菌剂，相对分子质量为306.3，具有水溶性特征，口服吸收完全，能很好地通过血脑屏障进入脑脊液，脑脊液中氟康唑药物浓度可达到血浆药物浓度的90%～100%，半衰期为36h，80%的FCA经肾脏以原形排出。重症者200～400mg/d静脉滴注或口服，可与两性霉素B联合应用加强疗效，并减少两性霉素B的用量和不良反应。

4.伊曲康唑

伊曲康唑是一种广谱三唑类抗真菌剂，口服受胃肠道因素影响较大，不易通过血脑屏障进入脑脊液，但在脑组织中有较高的浓度。对于曲霉患者，唑类药物中首选伊曲康唑，氟康唑对其无效。口服剂量200～400mg/d。

5.伏立康唑

伏立康唑是一种新型三唑类口服抗真菌新药，抗菌谱广，比氟康唑效力强，而且对氟康唑无效的曲霉属、对氟康唑天然耐药（如克柔念珠菌等）及治疗后耐药的念珠菌属均有效。该药可口服和静脉给药物。前24h，静脉用6mg/kg，以后维持量，静脉给予4mg/kg，每12h一次，或口服200mg，每12h一次。

（三）手术治疗

对局限性的真菌肉芽肿可采用手术切除，如隐球菌颅内肉芽肿、肺部曲霉球等，术后根据情况使用全身抗真菌剂治疗，以达到根治目的。