输液过程中因用药不当而造成死亡的事件一次次刺激着人们的神经。近日，河南省新郑市的一名3岁女孩在当地一家卫生院输液时突然死亡。其母随后发现，孩子输液的药物中，有细辛脑注射液。

今年3月27日，家住河南省新郑市薛店镇的一名3岁女孩因为咳嗽在郑州的一家医院看病，医生给其开具了阿奇霉素、葡萄糖和维生素B6等三种药，并叮嘱家长，如果不方便来郑州的话，可以拿着处方去当地的卫生院输液。

3月28日上午，女孩的姥姥拿着医生开的处方，带着孩子来到薛店镇卫生院，要医生按照这个处方给孩子输液。但是孩子输液后，却发生了过敏反应。姥姥急忙给孩子的妈妈打电话：“你赶快来吧，孩子不会动了。” 这时，卫生院的医生们也急忙给孩子抢救。

孩子的妈妈赶到后发现，孩子脸色发青，嘴唇黑紫，没有任何反应。随即，医院宣布抢救无效，孩子死亡。独生女儿的死亡给了这个家庭重重的一击。

事后，孩子的妈妈仔细对照了处方后发现，卫生院在孩子输的第三瓶水中多开了一种药——“细辛脑注射液”。而就在陪同孩子看病过程中，小姨拍下的抢救视频中也显示，当时卫生院的一位抢救医生不停在说：“这个是细辛脑的问题，是细辛脑过敏反应。”

接了解，细辛脑是从中药石菖蒲中提取的中成药，具有止咳化痰和抗惊厥等作用。但是，是药三分毒，细辛脑本身也是有毒性的，对过敏体质的病人，会引起头晕、心慌甚至是休克。如果病人同时患有其他疾病，而且并发的话，可能导致死亡。对儿童而言，因为本身的体质弱，肝肾功能也不完全，药物在体内的代谢慢，所以，儿童受到毒副作用的伤害更大。

2011年6月10日，国家食药监总局发布通告称：有关细辛脑注射剂严重不良反应病例报告中，14岁以下的儿童患者达466例，占严重病例的5.64%，尤其是6岁以下儿童严重病例较多，共387例，占全部儿童严重病例的83.05%。主要不良反应表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难等。

此后，在2014年4月22日，国家食药监总局又专门下发了《关于修订细辛脑注射剂说明书的通知》，通知中提到细辛脑注射液“可引起过敏性休克、喉水肿，严重者可导致死亡”，并要求“6岁以下儿童禁用。”

既然是“6岁以下儿童禁用”的药物，为何医生敢用呢？孩子的主治医生是一位70多岁，从医40余年的医生，他是这样解释的，“看到孩子咳嗽，就加了细辛脑”，“此前知道是儿童慎用，但不知道有6岁以下儿童禁用的规定。”

对于此事，薛店镇卫生院的一位副院长表示，对整个事发的过程，医患双方都没有异议。不过对于“6岁以下儿童禁用细辛脑”的通知，他“确实没有接到过这个文件，这是事实”。

既然食药监总局有明文规定，那么薛店镇卫生院又为何说不知情呢？这个通知是否下发到了卫生院呢？新郑市卫生局医政科的郭科长表示，上述通知是由食药监总局下发至各省食药监部门的，和卫生部门是两个系统，卫生局并未收到这份通知。

据了解，“没听过有‘6岁以下儿童禁用’的规定。”并非薛店镇卫生院一家，多家医院的儿科医生均表示虽然临床上对儿童使用细辛脑是非常谨慎，但未听过此规定。

记者在国家食药监总局网站上看到，《关于修订细辛脑注射剂说明书的通知》确实是下发给各省、自治区和直辖市的食药监局，并要求“将说明书修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位”。但是在国家卫计委官方网站上，没有查到相关的通知。此外，多家药品生产企业及销售平台中销售的细辛脑说明书中并没有“6岁以下儿童禁用”的提醒，大多只写有“对本品过敏者禁用”。

目前，涉事医生已被停止执业。至于孩子死亡的真正原因，还需要进行尸检才能确认。

此事涉及的用药安全需要引起整个社会的注意。如果卫生部门能够做好宣传和监督，医院做好合理用药的管理。医生在开具处方前，足够了解药的药理和作用，了解患者的身体状况，悲剧就不会发生。此事也从侧面反映出基层医疗水平的不足。如何才能让人们放心地把基层医疗当成健康的守护者，这是医改需要解决的一个问题。

（环球医学编辑：吴星）