日前，在海南省海口市召开的全国新农合基金监管经验交流会上，海南省卫生计生委提供的最新数据显示，去年，该省新农合通过智能审核系统共发现疑似问题病历47.4万份，拒付违规费用1850万元，有效防止了新农合基金的重大损失。可以说，医保智能审核系统让违规结算行为无处遁形，高效透明地监管老百姓的“救命钱”。

智能审核效率高

据统计，海南省新农合管理近500万名农民，年住院、门诊报销人次达1100万左右。但是，该省各级新农合经办人员仅110余人，只能采取随机抽查的方式进行审核。

人少、钱多、审核效率低、骗保漏洞大、问题发现率低等问题，导致骗保案例频发。比如海南省琼海市参合农民利用虚假住院病历骗取医保基金，涉案人员达100多人；海南省安宁医院在2009年~2012年，采取挂床住院等手段骗取医保基金2414万元等。这些案件的发生，促使海南省开发应用智能审核系统。2014年3月，海南省自主开发的新农合智能审核系统试运行，当年10月系统在全省定点医疗机构和新农合经办机构全面使用。

“以前人工抽查1份病历需要30分钟，而智能系统每秒能审核100余份病历。”海南省卫生计生委基层卫生处处长潘文利介绍，临床路径是海南省新农合智能审核的基本依据。该系统每日首先对定点医疗机构上传的数据自动审核，识别为违规报销直接拒付；对发现的疑似问题报销病例，农村合作医疗管理办公室逐条进行审核，如有疑问则由医院进行申诉和反馈；问题仍未得到解决，合管办则组织人员进行现场稽查。

一位36岁的女性被医院诊断患有盆腔良性瘤，住院3天花费1619元，但报销时查出问题：看起来并不多的费用中检查费用为1400余元，占医疗总费用的87%，存在过度检查问题，且安排没有达到住院标准的患者住院，有套取新农合资金的嫌疑。这就是被海南省新农合智能审核系统查出的一个问题案例。

智能审核系统还具有规范医疗机构诊疗行为的作用。经过8个月的运行，海南省住院问题病历发现率和门诊问题病历发现率分别由43.1%和26%，下降到5.6%和2.4%。

目前，智能审核系统依托海南省级新农合信息平台，已将全省绝大部分定点医疗机构纳入审核范围，尤其是把数量庞大、监管薄弱的村卫生室纳入其中。从参合身份验证、就诊次数到就诊行为，从用药、检查到治疗，审核系统实现了诊疗过程全覆盖，形成了一道控费的“铁栅栏”。海南省卫生计生委副主任吴明介绍，2014年，海南省新农合基金实现了平衡运行，医疗费用得到有效控制，参合农民报销比例比上一年增长7.13%。

意义

在医保领域，“重复配药”、“小病大治”、乱开“大处方”等现象的存在，直接导致医保基金的流失，加重患者医疗负担甚至影响患者健康。而医保智能审核系统能高效地监管老百姓的“救命钱”。

以前医生多开药、过度检查的情况并不少见，因为信息不对称，患者只能吃哑巴亏。但是在智能审核系统的监管下，这种行为很容易被识破，无法通过医保审核。可以说，智能审核系统不仅有效节约了医保基金，更重要的是倒逼医院、药店加强管理，规范诊疗售药行为。

（环球医学编辑：丁好奇 ）