日前，浙江省推出了新的鼓励基层医疗发展的趋势，希望“探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。”当前，基层医疗整个板块陷入僵局，原因何在？基层医疗光进“补”可行吗？

基层医疗为何整个板块陷入僵局？

群众最为关注的“看病难”、“看病贵”问题要靠建立分级诊疗制度缓解，就必须最大限度地提升基层医疗卫生服务能力，让人们信任基层医疗卫生机构。然而，现实情况是基层医疗卫生水平受到各种因素的影响和制约，难以满足人们的就医需求。基层医疗整个板块陷入僵局，原因何在？

首先，基药零差率带来的收入缺口并没有通过补助被完全弥补。从2009年到2013年，药品占基层收入的比例从49%下降到38%，补助占比从8%上升到17%。而实际落实的时候，很多补助并没有到位，各地的情况也很不一样。整体来说，补助缺口之大给了基层医疗普遍一种较为被动的情绪。

第二，服务的价值并没有上升。在目前的定价体系下，服务仍然是廉价的。服务占基层医疗总收入的比例在过去5年内一直维持在1/3左右，并没有明显变化。由于基础医疗覆盖大量的农村地区，很难在短期内重塑价格体系，这导致了医生始终没有动力去做服务，导致了整个板块的恶性循环：越是没有服务，越是没有病人。财政补助越来越导向经营不善的机构，却反而进一步降低了服务热情。

第三，医疗人才短缺。基层医疗机构普遍面临人才短缺的困局。以广东省江门市的统计数据为例，江门地区农村卫生站有医生998人，平均每个村卫生站拥有医生1.16人，低于全省平均水平（全省：1.48人），其中乡村医生大部分是上世纪六七十年代从赤脚医生延续下来的，不仅学历偏低，大专以上学历仅占16%，而且年龄偏大，平均58.3岁，最高78岁，出现医疗人员的断层及知识的断层，很难满足广大农民群众日益增长的医疗服务需求。同时，在乡镇卫生院，也有空编现象严重的问题。

基层医疗光进“补”可行吗？

浙江的新政策提示了两个可能的方向，也可以说两个要解决的问题。首先，基层医生的绩效到底和什么挂钩是一个根本的问题。对于基层这样首要目标应该定位为建立长期医患关系的服务来说，绩效考核应该是全方位的。除了服务的数量，病人的认可也就是回头率和长期用户对医生的选择是非常关键的。如果一个医生能够长期留住一批病人，那么从一个侧面可以证明其服务是被认可的。多劳多得，长期病人服务补助等设置可能会大大增加基层医疗机构的支出，因此这一块必须要政府补贴才能进行得下去。

而配合医生被病人认可，就必须有基层医疗机构其他方面投入的支持。目前的基层医疗机构普遍处于生存边缘，很难再投入资本。再投入除了硬件，还包括营销体系、服务培训等。这些软实力很难一蹴而就，需要长期的投入才行。靠目前的补助模式很难让基层医疗改头换面，资金压力会非常大。浙江这次提出了专项补助或者付费购买结合，要落实的根本还是能否让基层的管理模式从靠补贴吃饭，转变为靠市场竞争，通过类公司化的经营，增强服务能力。而且互相之间有比拼的动力，而不仅仅是依赖补贴生存下去。

因此，基层能不能有动力，管理模式仍然是根本。如果不能引入公司经营的经验和模式，让基层机构变成一个能够自我包装、自我营销、发挥自己软实力的板块，仅凭医保报销比例的倾斜，很难让病人真正导向基层。

随着医改的深入，分级诊疗正在被政府认为是推动医疗服务体系良性发展的有效手段。为了推进分级诊疗，从中央到地方的各级政府都在大力扶持基层医疗的发展。而为了加强基层医疗的服务能力，政府一直在加大对基层的财政补贴。从2009年到2013年，政府对乡镇卫生院的补贴从196亿元增加到764亿元，年均增速达到40%。政府对社区卫生中心的补贴增长速度也达到了每年平均38%，从2009年的82亿元增加到2013年的299亿元。长期下去，政府财政预算的压力非常大。

但是，同样是在过去五年，基层医疗的增长较为缓慢，而大医院则获得了高速的增长。比如，2012年三甲医院的门诊和住院的量分别增加了20%和27%，而同年基层只有8%和11%，二级医院也只有6%和12%。与政府年均40%左右的补贴增速相比，基层医疗的增速明显不如人意。除了药品目录与大医院不一致、检查能力匮乏等因素以外，基层医疗的核心困境依然是不被信任。光靠补贴基层医疗的药品收入损失和医生其他收入损失显然不能取得有效的成果。而如果持续把补贴用在经营不善、自身没有竞争动力的机构身上，却不改变管理这些机构的核心模式，补贴的效应也不能发挥出来。因此，必须改变思维来重新考虑如何通过补贴的手段扭转基层医疗的困境。同时，要激励基层医疗机构的核心还是在改变经营和管理的模式，公司化经营可能更有利于基层机构增加市场竞争力。

（环球医学编辑：常 路 ）