临床上没有不误诊的医生。误诊不仅仅可能夺走病人生命，还耗费大量金钱。当前的医生培养过程存重大缺陷，医学院教学重点集中于疾病本身和疾病进展，而在确认和诊断现行症状上花费的时间较少。但鉴别诊断和临床推理是医生两大必备技能，如果传授和评估得当的话，能够减少误诊的数量。

误诊之痛

有数字显示，在美国每年因误诊所导致的医院内死亡病例在4万到8万之间，其中尸检确认存在致命诊断错误的占比约5%，而这些病例如果诊断准确再辅以恰当的治疗则可以避免病人白白送命。而在门诊诊疗中，每年20个美国成年病人中有1个被误诊，其中一半会导致病情恶化。进一步分析发现，在全部医疗不良事件中，因病人评价和诊断推理上的缺陷所导致的占17%。

误诊为何难以避免？

分析临床发生误诊的原因，主要有三方面：

第一、医生的主观因素。比如知识范围、临床经验、责任心等。

第二、疾病的客观因素。比如多病共存、疾病起始阶段没有特异性症状体征、医技检查结果有误差等。

第三、病人自身的因素。比如故意隐瞒病史、无意隐瞒了用药的经历、病史描述混乱等。

当前医生培养过程存重大缺陷

1、传统的临床“学徒方式”有着明显局限性

医生的主观因素、疾病的客观因素及病人自身的因素影响误诊，这些在大多数的文章中都谈及过。本文将侧重描述医学教学中鉴别诊断和临床推理缺失产生的不良影响。

传统上，诊断推理以学徒方式传授，通过围绕病人病情分析的一系列对话来展现复杂的临床推理过程，而这些恰恰构成了有经验的临床医生做决断的基础。大多数传授以间接形式进行，因为诊断过程几乎没有直白的指导或能被准确描述。但传统的临床学徒方式有着明显的局限性：有经验的医生与医学生间交流时间有限；学生们遇到的病人多是随机散发的，或不能提供最优的临床资源组合，无法让他们积累对最常见临床症状的必要广度的知识和经验；许多临床老师虽然是诊断专家，但是缺少清楚直白地讲述他们思考过程的培训和技巧。

2、医学院课程设置缺少鉴别诊断和临床推理课。

医学院的课程设置长期以来聚焦于疾病本身，教学重点集中于疾病本身和疾病进展，而在确认和诊断现行症状上花费的时间较少。以疾病为焦点的医学教育，又通过大多数医学教科书得到强化，通常是借助身体系统和疾病进程方法。但鉴别诊断和临床推理是医生两大必备技能，如果传授和评估得当的话，能够减少误诊的数量。

医学教学应将传授知识与临床诊断技能有机融合

总之，并非医生们关于疾病的百科全书般的知识积累有助于治病救人，而是他们能否向福尔摩斯一样诊断疾病起到关键作用，比如问正确的问题，解读身体检查结果，进行正确的检验，将所有结果综合起来得出正确的诊断结论。培养这些重要的思维技巧是医学教育改革的核心目标，打造一支很好掌握诊断推理技巧的医生队伍才是关键。

同时，学生测试和评估也必须进行变革，从注重死记硬背向在临床场景中更为动态地处置病人病情转变，可以通过标准化病人、模拟或其他方式实现。

（环球医学编辑：常 路 ）