美国总统华盛顿所说：“公正的实现是良善政府最重要的基石”。然而在国家政策制定与实施中如何确保“公正”的却并不容易。因为任何的公共政策都关乎社会资源的分配，而资源的有限性使得政府常常面临价值优先排序的困境。例如医疗保障制度，哪些人可能会受益，哪些人利益会受损，与政治制度和政治体制有着非常密切的关系。

美国政治集团如何影响医疗保障制度的公平性？

在美国，医疗保障问题是各政治集团关注的一个焦点问题。美国是两党制的国家，在美国两党制影响下，医疗保障制度往往被当作两党政治斗争的工具。这种影响突出表现在历届总统选举中，各政党的总统候选人总是会在选举前和选举过程中给选民许下种种承诺，把为选民增加福利作为其拉拢选民的幌子。民主党代表着中下层的利益，他们主张提高雇主税率，扩大医疗保障项目，提高医疗保障水平，他们针对共和党的减税政策和私有化改革进行激烈地批评，但是他们在医疗保障财政危机和政府赤字面前也束手无策；共和党代表的是大资产阶级的利益，出于维护本阶级利益的考虑，他们主张降低税收，削减医疗保障项目，降低医疗保障水平，主张进行医疗保障私有化改革。围绕着包括医疗保障制度在内的社会政策，两党经常展开激烈的竞争。例如，克林顿政府为了取得美国中下层民众的支持，提出在减少财政赤字方面富人应该多承担一些责任，主张向富人征税。而美国共和党的“鹰派”人物，坚持把削减福利项目和降低医疗保障水平作为平衡预算的首要途径，其目的是通过这个办法来让民主党丧失在黑人和中下层选民中的威信。医疗保障制度改革成了美国两党政治的工具。

美国被认为是典型的多元主义民主政体国家，多元主义政体的本质特征是权力分散化多元化，各利益主体都表达自己的利益诉求，利用组织的力量对决策者施压。因此，除了两党之外，在决策者和选民之间还存在一些“缓冲地带”——压力集团。美国压力集团数目和种类之多，堪称世界之最。压力集团在美国的社会生活中扮演着重要的角色，这些压力集团往往以政治团体的身份展开活动，通过影响社会舆论和政府的决策来达到自己的目的，是美国公共决策的重要社会基础。美国医疗保障制度改革直接影响着各压力集团的利益，因此在每次医疗保障制度改革过程中，压力集团总是积极奔走，到处呼吁，向政府施加压力。美国的公共政策，往往是各种压力集团讨价还价相互磋商的结果。

奥巴马政府就职伊始，医疗保障改革就被当作是最重要的内政任务。奥巴马签署的新医保法案是在维护原有体系的基础上追求改革的空间，力图实现全民医保，体现公平，同时限制不断攀升的医保费用，为国家财政减轻负担。然而医保改革是复杂而浩大的政治工程，多种利益牵涉其中进行博弈。各压力集团从各自的利益出发，展开了激烈的争论，并由此发展成党派之争，向政府施加压力。美国医院协会等对奥巴马医改方案激烈抨击，连当初支持他竞选的一些社会团体也反对他的医改施政方案。因为美国的各利益阶层都有机会表达自己的利益述求，美国的医疗保障制度正在向着公平的方向发展。

中国的政治如何影响医疗保障制度的公平性？

建国以来，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，曾被世界卫生组织、世界银行等机构誉为发展中国家的典范，赞誉中国只用了占世界1%的卫生资源,解决了占世界22%人口的卫生保健问题。1978年改革开放以后，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重，医疗保健公正问题凸显。其中，作为国家医疗卫生体制重要组成部分的基本医疗保险制度，从建立到实施以来，一直遭受着资源分配不公的质疑，成为社会关注的热点与焦点。

现行医保有四种形式：公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。无论工人、农民、还是公务员都同为劳动者，同样为社会作贡献，却分别享受不同待遇的保障制度，这显然有失公平。在中国政府投入的医疗费用中，多数是为以党政干部为主的群体服务。机关与事业单位游离于基本医疗保险之外，实行公费医疗制度，长期享受超国民福利。企业职工和城市居民、农民不仅需要为自己的医保买单，也需要纳税负担体制内人员的相当一部分医疗服务。

公费医疗代表了我国特权阶级的利益，公费医疗的存在使得医疗资源配置失衡，这样造成巨大的社会不公。因此，应对这种社会不公及早进行制度性调整，向社会公平靠拢。

(环球医学编辑：贾朝娟 )