近日，国家卫生计生委药政司相关负责人再次明确反对二次议价，认为其动摇了药品采购的基础，扰乱了药品生产流通的秩序，是另一种形式的以药补医。而在第27届中国医药行业发展高峰论坛上，中国医药企业管理协会于明德会长表示：“如果能够真正建立由买卖双方主导的采购体系，我力挺二次议价！”二次议价为何一直争议不断？反对的背后是否存在隐情？

二次议价争议不断

在于明德的言论背后，他也为“力挺二次议价”设置了明确的前提条件：真正建立药品生产者及药品使用者主导的招标采购机制，实现药品流通的市场经济，由市场进行优胜劣汰，政府部门充分发挥监管职能，完善相关法律法规，而非充当主导者。

对于药品的“二次议价”问题，也不乏反对者。有专家指出，在当前医药产业形势下，政府监管必不可少，而由政府主导的集中招采制度未来也必然会不断改进，以适应市场需求，也必须看到政府进行改革的决心，而且改革集中招采制度并非一日之功，必须要有耐心。

实际上，我国对“二次议价”的态度一直处于相对模糊的状态，争议不断。

在今年年初发布的7号文中就提出，“公立医院改革的试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购”，是给二次议价留了足够的余地；4月底，国家卫计委政策与基本药物制度司副司长孙阳却公开表示，坚决反对二次议价；5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，在降低药品和医用耗材费用的规定上，又指向支持二次议价，且预示着此次确定的66个医改试点城市均将面临以市为单位的二次议价。

无论是在省标基础上进行二次议价，还是对医疗机构进行直接让利，二次议价都让多药企有着不小的压力。

专家分析，“二次议价”就等同于降价，这意味着药企的利润进一步压缩，企业“节衣缩食”降成本的压力很大。

此外，“二次议价”意味着招标采购制度一定程度上被架空，企业需要花更多的精力与医院或医联体谈判，其过去的价格体系也很容易受到冲击。

不准二次议价是为了给集采护短？

“集采”是政府控制药价的主要手法，为的是给医疗机构和患者提供合理的低价药品。政府为此还出台与之匹配的系列制度，如公立医院年度药品预算支出不超过业务总支出的25%~30%、药品采购不低于上年度药品实际用量的80%、药占比30%以下、零差率销售等，为了挽救低价必须药品的充足供给，政府又收回定价政策，但卫计委又发出指令，公立医院“不准二次议价”，这究竟是为什么？

先说“集采”效果。“集采”运行多年，但效果与预想有较大距离，如门诊人均消费及住院平均消费减幅小，增幅仍超过GDP及CPI；“集采”是削减药品虚高价格，给病人提供廉价药品，但它在底层亮相如何呢？

业内人士曾到一些村室暗访，发现除按要求使用“基药”外，这些村室还在“集采”标价配送企业某医药公司进购同样药品。一家县级医药公司（配送单位）的部分药品及耗材市价和标价也有明显差距。

这可能就是村医暗中到医药批发公司进购市价药物及医院激烈反对“不准二次议价”指令的原因所在。

在某县村医“基药”供给季度会议上，对村医提出为什么标价高于市价，该县卫生局负责人解释说，“集采”经费、人员福利补贴、物流配送费用等均需“加成”，还说“集采”没有“量价挂钩”。

事实果真如此么？

“集采”是政府机构，国家明确指示“集采”经费必须由政府负担。另外，80%药品由公立医疗机构销售，足以与医药公司抗衡，量不够大么？若真的量价没有挂钩，“集采”还有什么作用？

再说二次议价。可以说二次议价是许多公立医院对“集采”标价的否认和医药企业开拓供给渠道、增加销售和实力品牌诚信的市场手段，既然医药与医疗机构都愿走这条路，说明二次议价有现实意义和价值。

一家县级医院负责人对“集采”高价和“不准二次议价”持反对意见。他说，标价高于市价，药占比达不到，政府补贴受影响，医疗服务价格调整（升高）不到位，医院收入利润低，病人消费降不下来，自己失信，形象受损，医院运营困难，发展受影响。

乡村诊室也是药品的销量大军，“药占比”几乎是90%以上，但基药标价高，即便是零加价销售，价格也高于药店，身边乡亲不愿接受，为了声誉也为了生存不得不暗地到医药公司进购市场低价药品，他们说，村室“基药”名存实亡！。

药品集中招标采购的设计和用意是好的，但其“集采”结果及享受群体所持反对态度足以证明其中蕴含一定的畸形运作。

因此，“不准二次议价”不禁让人猜想：难不成它在为畸形“集采”护短？

争议还在继续，前路何在？

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出“落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权”。这决定未来医院在药价问题上会有更多的自主权。那么，“二次议价”的松绑是否将是大势所趋？

另有业内人士分析称，今年国务院发布的《公立医院药品集中采购指导意见》的文件默许医改试点城市可以尝试二次议价。从目前来看，试点进行二次议价还是少数。但是，在医院都有逐利性、垄断市场的情况下，二次议价恐怕还会继续蔓延。

（环球医学编辑：丁好奇 ）