关于新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合的探讨由来已久。“三保合一”很重要的一步就是突破“三保”两头管理的鸿沟，实现新农保与城居保合二为一。近日，人力资源和社会保障部部长尹蔚民在其署名文章中表示，要注重各项制度之间的相互协调，实现不同制度之间的顺利转换衔接。

目前我国三项基本医疗保险制度分别由两个部门负责，城镇职工医保和城镇居民医保由人力资源和社会保障部门主管；农合由卫生计生部门管理。目前的户籍制度改革，已经逐步淡化了城市和农村户籍，新农合制度和城镇居民医保制度这两种制度的性质也比较类似，合并的可能性较大。

尹蔚民指出，“要把现行的新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险制度整合为统一的城乡居民基本养老保险制度；要把现行的新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民在制度上的公平和公共资源上的共享。”

财政投入是制度融合动力

首都经济贸易大学党委委员、劳动经济学院副院长朱俊生认为，合并成功与否的关键点在于地方财政的支持力度。

作为新近实现“二保合一”的地区，昆明市的新制度使城乡居民实现了同城同保，医疗待遇也有所提高。以城镇居民为例，以往最高支付限额为3万元，整合后将提高到6万元，门诊报销比例由原来的20%提高到50%，最高限额也提高了200元，昆明市人社局医保处处长夏登稳介绍说。

在昆明市“二保合一”实施过程中，中央和地方财政共同补助，是比较关键的环节。该地区个人缴费为每年每人50元，中央财政补助156元，省市县财政共补100元。城乡居民因病住院，在一级及其以下医疗机构起付标准为100元，报销比例为85%；二级医疗机构起付标准为300元，报销比例为75%;三级医院起付标准为600元，报销比例为60%；一个自然年度内最高支付限额为6万元。

实际上，作为“三保合一”的有益探索，以杭州为代表的东部地区已经实现了两种制度的整合统一。2010年，杭州市已经把新农合与城镇居民医保整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度。能有效实现上述合并工作，主要得益于一些地方在财政方面加大了支持力度。

不过，杭州市在实现“二保合一”时，还摒弃了一刀切的统筹方式，采取分档筹资标准，分别为每人每年1200元和800元。前者，城乡居民个人缴纳400元，其余由各级财政补贴;后者，城乡居民个人缴纳200元，其余由财政补贴。城镇非从业人员由个人全额缴纳医保费。政策调整后，杭州市城乡居民医保待遇水平都得到了提高。

朱俊生强调，“二保合一”的前提也是广覆盖。在未来一段时间内，首先要着眼于扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障;其次，相对稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平。条件成熟后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。

设计产品引导科学选择

不过，也有专家担心医保整合统一后的公平性问题。中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，整合后两种医保制度的资金合在一起，实际上，城镇居民医疗需求会高于农村居民，医疗服务价格也存在差异。

就上述观点，杭州市基本医疗保险管理服务中心副主任徐玮认为：“从杭州市的实际情况来看，城市居民的医疗保障缴费和需求不一定高，农村的医疗保障缴费和需求也不一定低。但是我们在制度设计上，还是会对户籍差异、区域差异，以及不同的经济承受能力和医疗保障需求作充分的分析，在制度层面体现公平。比如，可以设计筹资水平不同的产品，以满足不同层面的需求。”徐玮表示：“在设计制度时，要注意引导城乡居民科学合理地选择保障产品。比如，杭州市对劳动年龄内的就业人员采取‘有通道不鼓励’（即可以参加城乡居民医保，但是政府不予以补贴），使得绝大多数就业人员仍然选择职工医保。确保职工医疗保障体制不受较大冲击。”

为了确保城乡居民基本医疗保险制度的公平性，杭州市有几个方面值得借鉴。首先，杭州市政府在城乡居民基本医疗保险制度建设过程中，承担了相应的责任，包括政策制定、管理服务和资金投入；其次，相关部门从公平正义的出发点统筹考虑城乡居民医疗保障制度，制度分层次，一体化安排；第三，用产品的营销理念来设计合适的医疗保障品种，供城乡居民选择，并做好城乡居民的医疗保障服务管理工作。

（环球医学编辑：吴星）