导读：基层医疗投入不断加大，但“政府的钱往下走，基层医生却往上涌”。国家强推分级诊疗和医生纷纷“逃离基层”两个趋势逆向而动。总体医生资源不足和医生的结构性失衡让分级诊疗寸步难行。加大基层医疗投入为什么留不住医生？基层医生待遇和发展前景会好起来吗？

缺乏高水平医生的“基层首诊”不会有患者。留住好医生才能留住患者，医生人才始终是医疗服务不变的核心！如何把优秀的医生留在基层，甚至让大医院的医生心甘情愿地去基层发展呢？请看《中国医院分级诊疗大博弈》系列讨论三：

中国医院分级诊疗中的人才博弈

分级诊疗推行了多年，之所以效果甚微，需要透过现象发现本质上的问题。现行的分级诊疗体制是否从一开始就已步入误区？现有的各级医院设置能否承载“医生人才”特别是“基层人才”？分级诊疗中针对人才的博弈和观念碰撞正在展开。

首先，对分级诊疗的基本认识。即，什么是真正的分级诊疗？从国外成功的分级诊疗实践来看，分级诊疗并不是简单地把患者在大小医院之间或“低水平”医生与“高水平”医生之间转诊。分级诊疗的正确方式和本质应该是全科医生向专科医生的二级转诊，或者是全科医生向专科医生，再向专家的三级转诊。我们多年来按照医院级别和大小进行转诊无论在观念上还是形式上都存在着偏差。而这种偏差的根源在于我们针对培养什么样医生人才观念上的博弈。

许多人认为，基层医生的水平比上级医院差一些是正常现象，否则还需要转诊干什么？其实这种观念是对分级诊疗的误读，很外行。基层医生具体到某种疾病的诊疗和实际操作水平可以不如大医院相应的专科医生和专家，但这和基层医生对疾病的基本判断和分诊水平是两个层面的问题。

基层医生在处理简单疾病和常见病的水平上不仅要与大医院保持基本一致，而且他们所遇到的复杂病例通常可以覆盖所有科室。这种情况下，他可以不具备明确诊断或具体治疗的技能，但必须具备比较准确地判断能力，即应该去哪个专科或去看什么样的专家进一步明确诊断和治疗。这种能力本身也是个“高水平”，恰恰是“全科医生”优势，也是某些大医院的专科医生和专家做不到的。因为术业有专攻，到了大医院，由于学科设置的细化和深入，我们反而不期待某个大医院的脑外科手术高手去解决某种大内科疑难病鉴别诊断和治疗的问题。

因此，基层医院与大医院医生之间的医疗水平绝不是简单的谁低谁高的差别，应该是全科与专科的差别，是专业广度与深度的分工差别。基层全科医生的综合疾病诊疗广度要比专科医生水平高很多。基层医院的“高水平”医生不仅可以有，而且是“必须有”。

中国三级医疗体系建设，似乎始终夹杂着对医生人才认识上的错误观念并由此让患者产生了就医观念的错位，即医院的级别就代表着医生医疗水平的级别，基层医院的医生水平一定不如大医院的医生水平。更不幸的是这种错误的观念在经历了多年的不断强化之后，几乎成为了现实基层医院与大医院医生水平的真实写照！

曾看到过一位土豪在国内外就医的故事，很受启发。这位土豪一直有不明原因的“背痛”，在北京上海看了很多很牛的医院和大牌的专家，都无法得出明确的诊断，试了很多方法也没有用。后来在朋友的指点下带上厚厚的检查资料去了美国的“梅奥”诊所。医生耐心地听了他的故事，看了他的资料，只是简单地让他站起来走了几步，让他躺在检查床上做了最简单的检查，然后告诉他说：问题不复杂，你的左腿比右腿短一厘米，什么都不用治疗，只要左脚穿一只内增高一厘米的鞋就可以了，于是一双鞋就解决了困扰他多年的问题。

这个故事给的启示显而易见。在中国可能不缺少某一专业领域的专家，但真正好的，很全科的专家少之又少。这是我们对全科医生人才认识的偏差，是医生培养体系出了问题！

首都医科大学全科医学教授、国家卫计委全科医学培训中心副主任崔树起在谈到全科医生的不足时曾十分感慨地表示：“问题非常严重，需求旺盛而供给严重不足！”全科医生可能是目前中国最稀缺的“高级”医学人才！

尽管国家层面和业内专家一再呼吁要重视全科医生建设，但在现实版的医生人才的观念和待遇的博弈中，全科医生从来没有占据过上风。全科医生被长期定位是“低水平”的社区医生、赤脚医生甚至江湖“郎中”的代名词！由于历史的原因，现实情况也基本如此。然而，“现实如此”一定是“应该如此”吗？

业内人都知道，全科医生荒不仅在基层医院凸显，由于学科发展越来越强调细化，对于很多不明原因的症状和体征，其实很缺少好的全科医生，即使在三甲医院当中，不要讲全科医生了，甚至连好的大内科医生都很难找。

据有关部门统计，我国仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，更别提医疗资源分布更加匮乏的农村了。

目前我国大部分全科医生是从三级或二级综合医院的专科医生中培养的。不少业内人士表示，专科医生不一定了解全科医学的特点，仅仅依靠在各专科轮转的方法无法培养出合格的全科医生，只是专科技能的“杂糅”。

“冰冻三尺非一日之寒”，因为我们原来太不重视全科医生了，真正有全科执业资质的医生人数整体上就少得可怜，学科根本没有发展起来怎么能有更多的全科医生培养出来？况且，正规化的全科医生培养需要从医学院就开始，贯穿几年的临床实践，周期非常长，加上全科医生的待遇问题、发展空间等一些列问题都没有解决，因此，在中国谈全科医生培养似乎根本是远水解不了近渴！

在国外，全科医生占医生总数30%～60%以上，卫生业务量占一半以上，家庭医生要求必须是全科医生，也基本都在硕士学历以上的层次。他们独立执业，而且可以服务于多家医疗机构，工资收入超过多数专科医生，社会地位很高。全科医生是家庭成员一辈子的健康保护神，也是国家卫生服务支出的看门人。

正是依托全科医生的扎实基础，国外的分级诊疗才得以成功地实现。比如：美国医疗体系中的分级诊疗依赖于家庭医生制度，由家庭医生进行初步诊治，然后将病人送到相应的医院，按照患者危重指数进一步的分诊。英国的医疗体系一直是英国人感到骄傲的福利制度之一。其三级分级制度最严格，一是社区全科诊所，二是综合性全科医院，最后才是以急救和重大疑难疾病为主要业务的教学医院。大批基层持有资格证的全科医生，能够独立开展临床工作，医治80%～90%的常见病，具备及时正确的转诊能力，正是实现这种分级医疗蓝图的核心。

2015年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出：到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。要实现这个目标谈何容易！从表面上看是患者去哪里就医的问题，根源却是医生人才配备到哪里或如何培养的问题！

大部分观点认为，当务之急是中国需要培养大批合格的全科医生，这种综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。因为，这条路是已经被证明的，成熟的西方居民健康“守门人”的医疗分级诊疗模式。尽管在我国全科医生几乎是零起步，需要的周期很长，面临的政策、待遇和技术困境很多，但必须坚持这种正确的方向，逐步发展完善。

但也有观点认为：中国全科医生的培养乃至生存的基础十分薄弱，盲目地学习西方模式，花大力气培养全科医生，既无法期待将来他们扎根基础服务的意愿，更难改变患者相信“大医院”的观念。在现行三级医疗机构体系中，分级诊疗的美好蓝图或根本是办不到的“伪命题”。解决大医院患者的分流必须根据中国医学人才培养的现状，不是只有所谓西方“成熟模式”一条路可走。

既然多年来中国的医生培养已经形成了“专科医生”的强势，为什么不能因地制宜地利用这种医学人才构成特征的优势直接解决分级诊疗的问题，还要“事倍功半”地学西方去大力发展全科医生呢？以专科医生为主的大医院不是正在承担所谓居民健康“守门人”的角色吗？

从国外的模式分析，中国分级诊疗的问题根源确实是全科医生不足的问题，但如果换个角度看也可以根本不是全科医生不足的问题，而是各个专科的大医生下不去，也不愿意下去的问题。因为你的基层医院太小了，甚至没有我的分科门诊，我大医生下去能干什么？

中国既然不具备全科医生的“家底”，为什么投资建那么多小的基层医院？想让大医院的专科医生下来，为什么不能换个思路，把投资发展小医院的钱合起来多建几个大医院或相对学科建制全一些的医院，让拥挤在大医院的大医生和专科专家们有更多下来发展的机会平台和空间？而不是都挤在超大医院里竞争！现在交通也比较方便了，多建些有一定规模的医院不仅医生人才有可能实现有效地“分流”，对缓解患者认准“北上广”的现象也一定会奏效，毕竟患者是跟着医生走的！

是培养足够的全科医生，说服他们扎根基层，教育患者认可基层医院更容易，还是改革现行医院分级体系，直接缩小医院级别之间医疗均质性差别，让所谓“优质医生”资源更扁平化地分流下去更现实。两种截然不同的医生人才培养和发展观念，将可能带来完全不同的分级诊疗的思路和格局，中国医院分级诊疗之路探索在继续。

至此，本栏目三篇关于《中国医院分级诊疗大博弈》的系列讨论全部刊出。然而，关于中国医改之路的探索远未停止。在大小医院或忙碌或失落的医生们，每天依然默默地在或混乱或冷清中寻找着秩序与执业发展的平衡。中国医生有太多需要被关注，太多需要被理解，太多需要得到改善！我们期待着您的来搞可以继续讨论中国医生关心的所有话题。医生们，拯救患者或许需要从拯救我们自己开始，为了您的患者也为了我们明天更美好的医疗秩序，请拿起笔把您心声告诉医改，告诉患者、告诉社会……

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(环球医学编辑：贾朝娟 )