借用狄更斯《双城记》的第一句话“这是一个最好的时代，也是一个最坏的时代”来描述现代医学的现状应该是最恰当不过的了。因为这个时代的医学技术走上了新的高度，医疗政策也日臻完善，人均寿命得到最大限度的延长，但同时，大众对医生和医疗的不满也到达了顶峰。拥有“高大上”的医疗中心、精密的仪器、“流水线”般诊疗的医疗被指“变味了”。

西方医学发展至今，赢得了技术，却丧失了“人味儿”，丧失了大家对西方医学的信心，英国学者罗伊·波特（Roy Porter）在其所著的《极简医学史》（王道还译）中如是说。以下内容摘自“医学与现代社会”一章。

西方医学在大部分时间里，都是规模很小的事业，以病人与医者的面对面接触为基础。有的医者是业余的，有的是职业的；有正规医师，也有江湖郎中。医者大多自行开业，医病之间是自愿、自费、私密的交易。其他的医疗安排，例如义诊、神庙，都有浓厚的人味儿。

而现代健康照护已经转变成规模巨大的服务业，无论国营私营都一样。在许多国家，它的产值占国民生产总值的比例比其他部门都高，例如在美国，它占了15%。批评者认为现代医疗已经成为失控的怪兽，至少可以说，驱动医疗体制膨胀的主要力量，不是顾客（病人）的需求，而是营利与职业权力。几百万人宣称，现代医疗丧失了“人味儿”，而“人味儿”是医疗过程中极为重要的因素。

医学开始无情地扩张

西方医学从个体户转变成集体营利企业，部分动力来自基础与临床研究的巨大成就，以及药学与外科医学革命。1872年，以描述“亨廷顿舞蹈病”而名留医史的亨廷顿医师（George Huntington）不过是个寂寂无名的美国乡间医师，他的医师道具全塞在挂在马鞍一侧的工具包里。可是，亨廷顿医师那一代人已经拥有空前的机会，例如日耳曼细菌学大师科赫（Robert Koch），年纪比他大六岁，也是从乡间医师起家，最后却能掌控好几家宏伟宽敞的研究机构。从那时起，医学开始无情地扩张：资本流入、阶层化、商品化以及经济规模与分工，都是扩张的不同方面。现在，一般人接触的医学，要是缺了研究中心与高科技教学医院，会变成什么，我们根本难以想象。医学已经获得极高的发展动力。

过去，医师主控医学；现在，医学分工越来越精细、复杂，即使医师的地位仍然很高，他们扮演的角色却像一架机器中的齿轮。在美国，到了20世纪末，健康照护行业共有450万名工作人员，占全国劳力的5%，可是其中只有1/17是执业医师。在现代医学企业中，雇员中也许有九成从不直接治疗病人。而两百年前，医院里根本没有管理人员或其他非医疗人员。

过去，医师治疗病人，无论男女老少，尽力就是了。可是，在维护公民健康以及公共健康的事务上，医师被要求扮演的角色越来越具有前瞻、预防的性质，而国家、社会也越来越依赖医界的建言进行政策规划。在由政府提供医保的国家，医学向大众宣示的任务，涵盖公私各个场域，包括家庭、办公室、工厂、法庭、学校、城市、军队。医学越科学、有效，大众、各级民意代表、媒体就越指望医学为人类谋福利的潜力，期盼医学是位有求必应的女菩萨。

医学社会化与社会医学化

在20世纪之前，国家医疗项目往往限于独立的问题，例如为预防传染病散布而对病人强制隔离与治疗。到了1900年，每个国家都以法律规定医事人员必须取得执照才能执业，但是没有一个国家采取行动取缔无照执业者；而赖以确保医疗质量的医疗伦理，大体而言都由医界自律。在工业化国家，公共健康法规主要是为了控制污水、卫生设施、天花而设立的，而健康照护依旧处于拼凑补缀的境地；对有能力购买医疗的消费者来说，医疗仍然是私人交易，就像买家具、雇音乐家教一样。

进入20世纪后，一切都改变了。改革者认为，传统的临床医学使医生处于不利地位，而且反映了医界的短视。为什么要坐等病人上门？事先预防不是胜于事后治疗吗？医学应主动出击：先发现疾病的肇因，然后再依据统计学、社会学以及流行病学这个令人振奋的新学科的发现，设计预防方案。在标榜理性、民主、进步的社会里，医界应该发声，扮演领导角色，而不只是追随者。医界应发掘社群中的病理根源，再以有远见的政策、法律、教育根除，而专门的医疗机构与医学手段──筛捡、检验、健康信息、产前检查、婴儿照护则是必要方法。

疾病环境在变化，也助长了医学必须现代化的呼吁。流行病学家发现，现在的流行病不再是霍乱、斑疹伤寒、伤寒等由空气、水，或其他病媒传染的传统类型疾病。旧的疾病帝国崩溃后，慢性病的地位现在越来越显著。医学必须将注意力转移到过去一直忽略的阵地，那里全是根深蒂固又有全面影响的健康问题：容易生病的婴儿、发育迟缓的儿童、贫血的母亲、得了胃溃疡的职员，受关节炎、背痛、中风、遗传疾病折磨的人，抑郁症患者与其他精神病病人，以及长寿带来的各种老化疾病。

改革者主张，为了对抗这些痛苦、困境、浪费，医学必须转型，采取积极与系统的策略，对民众进行有计划的监测，除了病人，看来健康、正常的人也不放过，从婴儿到老人的每个年龄层，都要收集遗传病、慢性病与体质状况的资料，分析健康状况与收入、教育程度、阶级、饮食、住房等变量的关系。20世纪的疾病观，不只是把疾病视为生物现象；疾病还是个社会现象，得用统计学、社会学、心理学──以及政治学──的方法分析。以病人与临床医师间的神圣私人契约为核心的希波克拉底医学，许多人认为过时了。

因此，新的健康哲学拥抱医学社会化与社会医学化的愿景，讲究积极进取的策略。细菌学、热带医学、外科革命的成功故事，令改革派对医学与健康照护的潜力信心大增。在背负战争、暴力、阶级冲突、经济萧条等重重压力的世界里，医学不该成为行善的高贵力量吗？何况发展落后的国家已承受了太多苦难。新医学的好处，容易看见；它的限制，后来才浮现。

国家主导还是市场支配？

几百年来，各种机制不断地将医学拖到公共领域中，让它受国家或是市场支配。

1911年，自由党的财政大臣劳合•乔治（David Lloyd George）提出国家健康保险法案。法案主旨是：国家为工人阶级提供健康保险，由雇工、雇主、国家分摊费用；工人到“健保医师”的诊所就医，免费。一开始，开业医师抗拒健康保险：他们才不想成为国家的打杂工呢！到头来，大多数医师都加入健康保险，结果发现他们与国家的新关系既稳固又有赚头。健康保险加深了开业医与医院医师的鸿沟，对英国医界结构产生了长期影响。不过健康保险也促成了持久又让人珍视的医患关系。病人敬重自己的家庭医师，因为家庭医师可靠，令人心里踏实。

1948年，英国国民健康保险体系（National Health Service，NHS）开始运作。最重要的改变是，医院被收归国有，无论是地方的公办医院还是私立的慈善医院。这个重组行动涉及1143家民办医院（病床数目超过9万）以及地方的1545家公营医院（合计39万张病床），在西方历史上是空前之举。不过，整个来说，国民健康保险体系并没有使医界发生革命。医院医师与自行开业的医师之间本来就有鸿沟，新制并没有填平鸿沟：此后，医院的医师拥有医院，而自行开业的医师拥有病人。

于是人人都能享受有水平的医疗服务，这可是史上头一遭。国民健康保险体系效率高、公平、备受好评。这个福利国家的实验相当成功。不过，期望较好的治疗会降低需求，因而减少花费，显然不切实际。此外，惨痛的教训是：到头来，富人与穷人的健康状况依旧显著地不平等；医疗公有化并没有消弭阶级间的健康差异。到了20世纪末，吝于资本投资的长期后果开始显现，不仅危及它的未来，也侵蚀了民众对它的信心。

受英国影响的国家也开始建立大致相当的公营医疗系统，例如新西兰。后来，加拿大也走向公立医疗制。1955年，瑞典建立了健康保险体系。西德继续以疾病补助金支付医师，法国仍然通过福利制度补助民众大部分医疗开销。

19世纪90年代起，美国医界就开始展露巧思与精力，宣传新的医学专业与商业经营模式，为更广大的群众看诊、做检验，开发新的公众资源。医学成为做生意的另一种方式，而生意极其兴隆。

在美国，医疗保险成为永不落幕的政治角力。从1940年到1960年，私营医疗保险的市场爆炸性地成长，保险模式控制了美国私营医疗的运作方式。中产阶级家庭（有时还加上他们的雇主）无论寻求一般医疗或医院医疗，都通过保险公司付费，而开业医师与医院互相竞争客源。

付费医疗制度稳固之后，医师与医院竞相供应优质服务：更多检查、更好的检验、最新的治疗手段、各种手术等等。如此一来，费用高涨是意料中事，利润也增加了。

美国在意识形态上支持私营医疗，可是在国民健康事务上，政府负担的比例却越来越高。军事部门、退伍军人管理局（VA）为数百万人提供直接的医疗服务。公共卫生署（PHS）、原住民卫生署（IHS）等联邦机构也分别提供某种以联邦经费开销的医疗服务。

然而，健康两极化的现象日趋扩大。富裕家庭购买完善的医疗保险，挥霍医疗资源，对照穷人、老人的困窘，格外教人刺眼。民主党认为这种不公正是国耻，拿它当竞选议题。1965年，国会通过法案，以联邦经费为老人（年满65岁）与穷人提供医保。联邦医保的开销很快攀升，因为赔付采用通行的逐次计费制，联邦政府被迫采取种种手段，控制开支。

在美国经济中，“健康照护”成为重要的成长部门，除了医事人员、医院团队以及相关的金融人员、保险业者、律师、公关人员、会计人员，还包括制药、诊断仪器、实验仪器与医疗器材等行业。花费不断上升，健康却没有以同样的比例改善。

美国是世上最繁荣的国家，整体而言，也是最健康的国家，而花在医疗上的钱却越来越多，因而招致各方责难。保守派抨击联邦医保无异空白支票，注定被消费者与业者滥用。其他人悲叹美国医疗业成本高、缺陷多又唯利是图。消费者控诉医疗业者在专业与商业两方面都使出垄断手段，因此组成病友团体，维护病人权利。20世纪60年代兴起的反文化运动，大肆攻击科技界的高傲自大。医疗费用毫无节制地高涨，让人对弱势者的艰困处境看得格外分明。

现代医疗将去何方？

20世纪最后几十年，西方各国对医疗系统的批评越发猛烈。健康照护的支出合理吗？公平吗？安全吗？大众如何保护自己，不受医界失职侵害？说来真讽刺，现代人的寿命更长，身体也比过去更健康，大众却对现代医疗有那么多不满。许多人对科学医学丧失了信心，有些转向似乎对病人更友善的另类医学。但是，无论在美加，还是已发生危机的欧洲福利国家，批评浪潮除了加强控制支出的手段、成本与管理会计的策略，以及追求短期利益的措施外，并没有产生结构性的改革。1993年，美国总统克林顿就职，誓言改革健康保险系统，结果一事无成。同时，西方国家输送到第三世界的医药，大部分逐渐遭到质疑。尽管天花已在世上绝迹，但许多发展中国家仍然饱受疟疾、肺结核、艾滋病的蹂躏。

19世纪的统计学家揭露了贫富阶层之间的巨大健康鸿沟，这个鸿沟至今依旧，而第一世界与第三世界之间的健康水平差异也明显地扩大了。现代医学的绝活儿是：让个体活下去，活的健康，不觉得痛苦。许多人相信，只要使用公卫、环境卫生、增进营养等手段，就能改善第三世界人民的健康，用不着复杂先进的临床医学方略。可是它对整个人类的健康有什么贡献，仍然甚费思量。

人类平均寿命在20世纪大幅增加，现在大家都认为活到高寿是理所当然的事。可是，改善生活环境与提高生活水平，才是让我们活到高寿的重要因素，对于这些，临床医学还有更多的路要走。而且医学应付老化带来的疾病，进展颇为缓慢。基于这些因素，在先进国家，21世纪的医学似乎必然会改变，无论角色与眼界，焦点不再是对抗疾病，而是让人有选择生活形态的余裕，强化身体，进一步延长寿命。那样重新定位之后，医学也许会经历一场伟大的转化，为漫长沧桑的医学史开启新的一章。

（环球医学编辑：吴星）

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