医改是世界性难题。在美国，特朗普医改困境重重；在英国，大选刚刚结束，脱欧与恐怖主义之外，NHS（National Health Service）依然是选民最忧虑的事。尽管德国的医疗卫生服务体系比较完善，但近些年来尤其是进入新世纪以来，仍然一直在不断推行各项改革，单是在2004年、2007年、2011年、2012年、2013年就进行了5次比较重大的医疗改革。那么，德国的这5次改革都做了什么呢？

德国医改的核心精神即在于社会团结与公平。首先，德国的医疗保险具有囊括全民的覆盖率，90%的公民加入了法定医疗保险系统，其余民众则购买私人医疗保险。其次，就业者、个体户及失业者都享有医疗保障，德国也充分考虑了儿童医疗保险的问题。再次，在制定医保政策时，德国充分考虑了参保人的性别、年龄、收入和疾病史等风险状况，力求达到最大的公平。值得注意的是，医疗保险不仅仅涉及看病就医时的医疗费用，还包括疾病预防、长期护理以及全民健康水平提升等方面。早在1883年，德国就颁布了疾病保险法。之后历次的改革都伴随着改革法案的产生和种种政策法规的制定，通过加强立法来保障改革措施的实施。

一、2004年医改：实施《法定医疗保险现代化法》

由于法定医疗保险基金赤字严重，法定医疗保险费率不断增加，再加上医疗服务效率与质量问题，德国在2004年1月1日正式实施《法定医疗保险现代化法》，拉开了2004年医改的序幕。2004年医改措施包括：（1）减少成本或转移费用。如减少法定医疗保险受益项目，包括购买非处方药、眼镜以及某些病人的交通费用等项目。（2）对于药品部门的费用进行控制。例如，对专利药物设定参考价格（非处方药价格可自由设置）、引进药品电子商务、药剂师附加费固定为8.10欧元等。（3）设立联邦联合委员会。

二、2007年医改：实施《法定医疗保险强化竞争法》

2007年4月1日，德国实施《法定医疗保险强化竞争法》，开始新一轮医改。本次医改既强调效率，也强调公平，不仅减轻了国家对疾病基金的财政投入负担，强化了疾病基金之间的竞争，而且保障了少数患有严重、慢性、疑难疾病的病人的权利。具体措施包括：（1）增加法定医疗保险服务目录。更多、更新的医疗服务形式出现在法定医疗保险的服务目录中，例如被保险人能够得到诸如家庭医生集中方式的医疗服务、预防注射、个性化的医疗服务管理和老年人健康恢复服务。（2）设立健康基金。医疗保险费由疾病基金负责收取，并最终统一交到于2009年建立的健康基金即“中央再分配池”。（3）确立医疗保险普遍义务，采用标准化保险费率。（4）建立风险结构平衡机制。为了平衡一些疾病基金因特定严重、慢性、疑难疾病而增加的资金支出，此项改革调整了风险结构补偿方案，建立了风险结构补偿机制。另外，《法定医疗保险强化竞争法》扩大了联邦联合委员会的监管职权，在质量保证、专业的姑息门诊护理、免疫接种等方面，联邦联合委员会具有监管权。

三、2011年医改：建立更加公平、透明高效的医保体系

由于德国老龄人口的不断增多，再加上由于失业人数增加导致缴费人群减少，尽管德国政府每年投入颇多，但法定医疗保险的财政亏空问题依然严重。为了解决该问题并且建立一种更加公平、透明高效、稳定的法定医疗保险体系，经过激烈讨论，联盟党、自民党执政联盟终于就法定医疗保险改革方案达成了一致。本次医改的具体措施包括：（1）统一设定医疗保险费率。医疗保险费率不再由联邦政府每年进行设定，而是统一为15.5%，即被保险人缴纳税前收入的8.2%，雇主缴纳7.3%。（2）重新规制附加费用。（3）引入社会补贴金。为了减轻低收入者的经济负担，允许在平均附加费用的基础上进行调整。（4）进一步强化不同疾病基金之间的竞争。（5）调整了药品生产商对药品的折扣规定，规范了新药的报销规定，颁布了《药品市场改革法》。

四、2012年医改：应对老龄化 颁布《长期护理重整法》

随着德国人口老龄化程度越来越严重，长期护理的需求日益扩大，德国于2012年颁布了《长期护理重整法》，旨在重新界定、巩固需求越来越大（如痴呆患者越来越多）的长期护理保险。《长期护理重整法》主要改革措施包括加强护理前的预防、支持家人提供护理、改善医疗保健、建立更加快速与透明的长期护理诊断程序机制、完善法定长期护理的融资、对私人保险提供长期护理给予了一些优惠政策等。长期护理社会保险的保费通过法律统一规定，由雇员和雇主各负担一半。退休人员只支付保费的一半，另一半由其养老保险基金支付。如果申请人通过了受益资格审核，被确认为具有长期护理服务需求，需要进一步确认其需要什么程度的护理，进而被划归为不同程度的受益级别。

五、2013年：提高医疗服务质量 强化病人权利

2013年，新政府医疗改革的目的主要表现为继续提高医疗服务质量、加强偏远地区的医疗服务能力等方面。本次医改措施主要包括：（1）设立医疗服务质量与效率，负责收集与分析相关医疗数据，并发布相关建议。为了方便就诊预约，并减少预约等待时间，地区医师协会设立了预约服务中心。（2）强化病人权利，2013年颁布了《病人权利法》。（3）调整药品折扣率。（4）允许疾病基金自由设置附加保险费率。2014年7月24日通过了《进一步发展法定医疗保险资金结构与质量法》，改变了医疗保险费率。从2015年1月起保险费率调整为14.3%，取消了对雇员多收取的统一为0.9%的保险费率，疾病基金可以自己决定附加费率。（5）2015年5月27日，德国公布了具有里程碑意义的《卫生电子通信和应用法》（草案），即《电子医疗法》（草案）。

总的来说，德国近些年的医疗改革并没有实质改变原有的医疗保险结构，而是在前几次改革基础上进行的持续性改革。对于世界各国来说，医改没有尽头，德国未来也仍然会不断推进医疗改革，以不断完善医疗服务的深度与广度。

（环球医学编辑：常 路 ）